从零开始认识c-MET（上）——基础篇
作者：小山丘的旅行对非小细胞肺癌患者来说，MET扩增或突变，是我们绕不开的靶点。确诊时发现，或者靶向耐药后出现，都会影响我们接下来的治疗跟选择。
一、主要关注类型
c-MET通路的异常激活: 过表达，基因变异(扩增,突变，融合和反式激活等)。(MET异常激活-文献16)
我们重点关注：MET-14跳跃突变、MET扩增、MET蛋白过表达。
我们不太认为MET过表达是肿瘤的驱动因素，倾向认为它是基因异常激活发生的二次事件。考虑到它的预后相关，以及各癌种不低的发生率（比如乳腺癌35-65%，胃癌30-70%，肝癌25-60%，肾细胞癌15-80%等），我们通常也将它列为了解的重点。
二、检测方法
NCCN指南建议，对于EGFR-TKI耐药患者，如果没有检测到T790M，应考虑进行MET扩增复测。提示了MET检测的必要和重要性。
MET过表达
免疫组化IHC检测，便宜、快速，很多医院将它作为病理操作的常规项。
MET高表达+++相对有价值一些。虽然不太能直接指导治疗，但如果靶向耐药后检测不到明确的耐药因素 或者基因检测到EGFR/ALK突变但用药仍在进展的，高表达或许能提示我们往MET方向考虑，甚至盲联。
MET-14跳跃
RT-PCR跟二代NGS测序是主要方法，推荐二代测序NGS。
理由：①RT-PCR快速便宜，但缺乏质控标准，假阴性也多；②NGS技术的位点/类型覆盖较全，更能匹配MET-14跳跃的多样及共突变情况 （可能检出的MET-14exon点突变，虽然发生频率不高，但可能产生和MET-14skipping类似的生物学结果，影响MET通路。例如某肺腺癌病友，液体NGS检出MET Y1003s突变，克唑替尼用药效果良好，持续缓解近1年。）
液体NGS检测存在漏检，漏检率可能达36%，也就是常说的“检出率问题”。
为了提高检出，NCCN指南推荐在DNA-NGS测序后，可以增加RNA-NGS检测补充。（根据哥伦比亚大学医学中心的回顾分析，液体ctDNA panel检测到2.5%，但后续通过RNA验证检测时增加到3.9%。）
MET扩增
临床常用的检测技术：FISH法（医院/不贵）和NGS测序（院外/基因检测）。
条件理想的话，FISH和NGS都进行检测。
理由：FISH检测可以较好地筛选出MET靶向获益患者，而NGS可以更全面的了解MET和非MET的基因异常情况。
①MET扩增形式=定点扩增+多倍体FISH或NGS检测值，并不意味着都是有治疗意义的MET扩增及用药有效。
因为较低水平的检测值，很可能不是因为MET定点扩增，而只是肿瘤细胞的7号染色体重复引起的拷贝数增加而已，即我们讲的MET多体或多倍体。（来源：91360智慧病理网：MET突变/扩增/14外显子跳跃突变检测方法的系统总结及注意事项）
②组织FISH的Cut-off值组织FISH是临床研究常用的检测法，多倍体和定点扩增均能检出，被认为是MET扩增检测的金标准。
从表格里的3个经典临床看，MET扩增程度和不同药物的响应率有关。不同MET扩增水平，疗效数据明显不一样。(MET基因扩增与病人响应率关系-文献11)
为更好的预测、筛选区分MET用药的获益人群，我们有必要对检测值进行划分。
按Cappuzzo和UCCC标准，我们把FISH拷贝数GCN≥5或MET/CEP7比值≥2.0的定义为MET扩增（定点扩增），而如果是GCN＜5或MET/CEP7比值<2，则定义为MET多倍体。
实际上，以上的划分标准也没有成为共识，临床患者的筛选经常不同。好在偏差也不会很大。综合PROFILE 1001研究和上面的标准，一般划分为：
③NGS检测的Cut-off值
[*]液体NGS
液体NGS检测，是可行的选择。毕竟，每次都进行组织活检不太现实。缺点在于检出率问题。而且液体NGS对检测技术要求较高。这方面的检测，推荐找大公司进行检测，虽然价格高一些。
Le X,ASCO2021：基于Guardant 360试剂盒进行NGS液体检测，GCN≥2.5为MET扩增阳性。特泊替尼的VISION试验也是以此为参考进行入组筛选。
[*]组织NGS
Camidge R，JTO 2020 及Wolf J,NEJM 2020：基于FoudationONE CDX检测GCN≥6为MET扩增阳性的Cut-off值。（来源：2021ASCO Annual Meeting）
NGS检测出的拷贝数GCN＜6就意味着不是定点扩增，用药无效么？也不见得。只能说GCN≥6的疗效相对更好。
同时应该了解的是，组织NGS同样存在检出率的问题。可能是NGS对多倍体/真性扩增的生信解读存在过滤问题，也可能是样本质控等问题。
参考TATTON 1b 期的研究，质控标本的肿瘤细胞≥20％，可能更有利于准确检测。
MET融合
NGS二代测序应该更有优势。
三.发生情况
按已有的临床询证，重点关注的是MET-14跳跃和MET扩增。典型的，像上图中的肺肉瘤样癌PSC，MET-14跳跃突变发生率达到了20-31.8%，比例很高。
MET扩增：原发+继发
虽然MET扩增的患者可能有50%以上有吸烟史，但MET扩增水平跟性别、吸烟不见得有关系。
（1）原发MET扩增，也就是MET异常引起，而不是因靶向或治疗耐药后得到。肺腺癌患者里，它的发生率大概2-4%。
其中，低水平的原发MET扩增，可能有50%携带其他驱动基因异常。而高水平的扩增，较少出现驱动基因共存的情况（如罕见的原发MET扩增+EGFR突变）。
（2）继发MET扩增，也叫获得性MET扩增，是很常见的肿瘤耐药机制之一。比如EGFR突变的患者，在使用一段时间EGFR靶向药后，出现了MET基因异常导致EGFR-TKI耐药和进展。
①EGFR突变患者的获得性耐药上海胸科医院回顾性研究，NGS检测：原发MET扩增3.27%（82/2507），EGFR靶向药耐药后获得的MET扩增16.04%。
其中，EGFR 1/2代靶向耐药后约占5~10%左右。一线奥希替尼耐药后大概是10-15%（III 期 FLAURA 试验15%）。二线奥希替尼耐药后的MET耐药约15-25%（III 期 AURA3 试验的血液样本测序有19%）。
基于获得性MET突变的发生率不低，NCCN和CSCO指南均提到，EGFR靶向耐药后，除了T790M检测外，可以考虑做个MET扩增检测。
②ALK突变患者的获得性耐药分析136例ALK患者，靶向耐药后的组织/血液标本，约15%存在MET扩增。其中二代阿来替尼/塞瑞替尼耐药后12%，三代劳拉替尼耐药后22%。
整体来说，一线克唑替尼后再用二代药出现的MET扩增大概9%，而一线阿来替尼/塞瑞替尼再用劳拉替尼出现MET扩增的概率大约在33%。
MET-14跳跃
非小肺癌中，MET-14跳跃在确诊时的发生率大概3-4%，在已知的NSCLC驱动基因中排第四。男性＞70岁的晚期患者群体比较多见。常见于肉瘤样癌4.9-31.8%，腺鳞癌4-8%，鳞癌1-2%。（MET外显子14跳跃突变的发生率-文献17）
ASCO2020报道，1387例NSCLC患者组织基因NGS检测，总计发现2.3%存在MET-14跳跃突变。而在这些患者里，跟EGFR突变同时发生的情况非常罕见（仅0.65%），但同时存在MET扩增的可能有15-20%。
一些研究显示，MET-14跳跃突变患者，如同时伴随MET扩增或MET高表达，则MET抑制剂疗效可能更好。
MET融合
MET融合基因类型有：SLC1A2-MET，PTPRZ1-MET，KIF5B-MET，HLA-DRB1-MET等。
尽管发生率非常低，但现有的报道表明MET融合基因在肺癌中具有致癌活性。其中，肺腺癌的MET融合发生率据报道为0.5%。
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