众里寻她千百度：权威期刊《自然》杂志发现影响肿瘤患...

在人类与癌症漫长而残酷的鏖战中，任何可能改善预后、增加胜算的希望，都被寄予厚望，被患者的求生之手紧紧抓住。

但往往，当这样的机会就在身边时，我们却未能识别，以致失之交臂。

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比如当我们把视线凝聚在新的手术方式或治疗药物上时，越来越多的研究发现，骨骼肌的质量与恶性肿瘤患者的预后关系密切。骨骼肌质量大（更多更丰满）的患者，更能够扛住放化疗等抗肿瘤治疗手段的副作用，更容易对药物产生积极的应答，也更容易把人人谈之色变的恶病质拒之门外。

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最近，权威期刊《自然（Nature）》杂志上的一项研究发现，这样的规律同样适用于肺癌患者。

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意外！肺癌患者预后

竟和肌肉质量相关

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上一次这样关注肌肉的质量多少，还是在菜市场挑鸡大腿做宫保鸡丁的时候。

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不过近日，一项荣登《自然》的研究又让肌肉（准确地说是骨骼肌）质量吸足了眼球：低骨骼肌质量不仅是肺癌发展的重要预测因素，更是会直接影响患者的生存时长和复发时间。

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图1 文章信息截图

肌肉减少症，是指骨骼肌下降，并伴有肌肉力量减少和肌肉功能的下降的综合症。很多肿瘤患者在长期抗癌后，会发现自己的四肢变得纤细无力，原来能从事的体力活动，现在变得力不从心，甚至全身乏力、站立困难、步履缓慢，容易跌倒甚至骨折，这时就要当心：可能是肌肉减少症的找上门来了。

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此前已有研究表明，非小细胞肺癌（NSCLC）患者的肌肉减少症患病率为43％，小细胞肺癌（SCLC）患者为52％，由此可见，肌肉减少症在肺癌患者中非常普遍（大约占50%），并且是小细胞肺癌患者或非小细胞肺癌不同分期患者的总生存期(OS)的重要预测因子。而这项研究的主要目标，就是评估骨骼肌减少症，以及临床、营养和人体测量学参数（身高、体重、胸围等）对接受局部放疗的非小细胞肺癌患者的影响。

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惊人！骨骼肌少，生存时间短一半

心脏毒性高一倍
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研究筛选了209例接受放射治疗的肺癌患者的临床数据，最终共93名患者被纳入研究样本，其中41例患者（44.1％）存在骨骼肌质量低下。

这些患者普遍年龄较大，体重、体重指数（BMI）和白蛋白血清水平都偏低，营养状况风险较为严重。

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另外52例患者则不存在骨骼肌质量低下的问题。

两组患者的化疗方案、放疗剂量和放疗时间没有差异，但非低骨骼肌患者更常接受放射疗法。

两组患者的人体测量参数显示，骨骼肌质量指数与肌肉质量之间具有极高的相关性。这不难理解，因为我们的肌肉组织中，骨骼肌占了“大头”。

值得注意的是，研究期间有62名（66.7％）患者死亡，其中41名低骨骼肌患者中有32名（78％）患者死亡，而52名非低骨骼肌患者中死亡人数为30名（57％），非低骨骼肌患者的死亡率明显更低。

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而且，全部患者的中位总生存期为26.2个月，其中非低骨骼肌质量患者可达36个月，但低骨骼肌质量患者只有17.6个月（p = 0.02，见图2），短了一半还多。

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图2低骨骼肌质量患者的总体存活率

（红色为低骨骼肌质量患者的生存曲线，蓝色为非低骨骼肌质量患者的生存曲线。两条曲线间隔越大，说明两组患者的生存期差距越明显）

另外，低骨骼肌质量对药物治疗的心脏毒性也具有一定程度的影响，其中非低骨骼肌质量患者发生心脏毒性的概率为5.1％，低骨骼肌质量患者则高达12.9％，（p = 0.02），高出一倍还多。

其实，低骨骼肌质量与心脏毒性的关系在之前的研究中已被证实。宾夕法尼亚大学医学院的研究人员在《美国心脏病学杂志-心血管影像（JACC-Cardiovascular Imaging）》上发表的一项研究在对大量潜在的混杂变量进行多变量调整后发现，低肌肉质量与死亡风险增加明显相关，两者保持稳健的相关性。

可见，“肌肉是第二心脏”的说法确有理由。

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图4 文章信息截图

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靠谱！改善肿瘤患者营养状况
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  提高骨骼肌质量

充足的营养和发达的肌肉，是人长期生存的必要条件之一。如果人体不能长期从食物中摄入充足的营养，就必然会出现脂肪消耗、骨骼肌丢失、虚弱乏力、水肿以及免疫力下降等一系列营养不良的症状，甚至危及生命。

对于癌症患者来讲，更是如此。由于癌症本身及治疗相关因素的影响，癌症患者处在营养不良的重灾区。有研究显示，相比健康人，癌症患者发生营养不良的风险可增加14倍。

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不过，营养不良虽然可怕，却是可防可控的。均衡营养、合理膳食就是关键。

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提高患者食欲有窍门

肿瘤患者骨骼肌质量减少，除了与肿瘤代谢的特性相关，也与患者食欲下降、摄食减少密不可分。很多家属朋友都为患病家人能“多吃一口”伤透了脑筋。

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确实，由于疾病不适、心理焦虑和药物影响，肿瘤患者不仅食欲减退，连口味也会发生改变。这就让患者喜好的饮食变得飘忽不定，难以捉摸。

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因此，作为家人，往往要充分发挥创新精神，尝试合理运用丰富的食材和多样的烹调方法，甚至在饮食的口感上，也要注意软硬搭配、干稀搭配。

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另外，可试用适量的开胃品（如山楂等）等以增进食欲。适量增加盐分、辣椒等调味品的摄入对肿瘤患者提高食欲也有一定效果。

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一般来说，化疗期间的患者，尤其是铂类化疗，口中会有浓重的金属味道，同时味蕾对甜、酸的敏感度会降低，而增加对苦的敏感。因此，食物中可添加糖或柠檬加强甜味及酸味，或可选用味道较浓的食品，如香菇、洋葱等。

对于口干、口苦、无食欲的患者，可以尝试用乌梅20-30颗左右、山楂一小把，一起放进锅里煮。水放多一些，煮开后小火慢熬，最后大火浓缩。凉后装容器放冰箱。喝的时候拿出来兑上温开水即可，不够甜的话可加蜂蜜。没有糖尿病的病人，可以放冰糖一起煮。这样的开胃佐餐饮品，在当前的炎炎夏日，再合适不过。

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少食多餐稳住患者BMI

当患者食欲不振时可采取少量多餐的原则，多吃高蛋白以及高热量的食物。大约每2个小时吃一次小餐和小吃，并向医生询问合理的卡路里计数，尝试在每日膳食中将其分解。每次饭前可以保持适度的运动。

口腔溃疡的人群应该选择少渣流质或者半流质的食物，以清淡容易消化为主，不能吃粗硬以及酸味太强的食物。必要时使用吸管吸引液体，饮食以高热量高蛋白为主，以加快伤口愈合的速度。

特别要提醒大家的是，患者常因抗肿瘤治疗感到恶心，可能不会注意到饥饿感。但“感到饿再吃”不仅容易导致患者饮食规律紊乱、进食总量减少，也会加重患者进食时恶心呕吐的冲动。因此，饭还是要按时按量地吃。

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保证膳食营养是关键

营养充足的患者应该保持平和以及积极乐观的心态，维持正常的体重，合理提供营养，做好饮食上的平衡。

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首先，要保证足够蛋白质的摄入，蛋白质是构成人体组织最重要的营养元素，高蛋白饮食有益于肿瘤患者弥补肌肉丢失、增强免疫力。

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碳水化合物和脂肪提供身体所需的大部分热量，但高糖环境可能会造成肿瘤细胞的浸润、转移，且容易对胰岛素抵抗患者造成血糖负荷，因此建议少摄入碳水化合物。且肿瘤患者可以更高效利用脂肪供能，因此可以多补充些优质脂肪（多不饱和脂肪）作为主要供能来源。

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其次，维生素和矿物质是身体康复的必需营养。饮食均衡的人通常可以获得足够的维生素和矿物质，但是在接受肿瘤治疗期间很难做到饮食均衡。如果在治疗期间无法做到饮食均衡，可向医生或营养师咨询，是否需要额外补充维生素和矿物质。

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除此之外，还可以多吃一些具有防癌抗癌功效的菌菇类食物、十字花科蔬菜等，帮助提高免疫系统。

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营养补充要及时

如果患者日常膳食摄入的营养已经不能满足机体需要量，这时就需要进行营养风险筛查与评估，对于已存在营养不良或营养风险的患者推荐营养治疗。营养治疗一般分为：肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。
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营养治疗的途径选择遵循“只要肠道功能允许，应首先使用肠道途径”的原则，优先选择肠内营养。在不能进行肠内营养或肠内营养无法满足需求时，才考虑经静脉输入的肠外营养。

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在肠内营养中，首先推荐的是口服营养补充（ONS），也就是大家常说的“营养补充喝（吃）进去”，因为这样的营养支持方式，最符合我们人体的生理规则，也最容易被患者接受，也是最方便、无创的。

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左手版主为迎接住院家人回家准备的鲜花和口服营养补充剂（倍瑞搏）。图｜左手曦月右手清阳

患者朋友们在选择口服营养补充剂时，应该关注配方是否为全营养型（均衡补充每日需要的各种营养素，可以“当饭吃”）、蛋白质的含量及来源（增长骨骼肌的关键）、是否有较高的能量密度（单位体积里包含的能量更多，也就是俗称的“吃一口是一口”），以及是否添加了鱼油等可以增强患者免疫力的有益成分。

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目前患者朋友们选择较多、评价较好的全营养型口服营养补充剂有瑞能、倍瑞搏等，如果是有血糖问题的患者朋友，可以选择瑞代、倍瑞苹。

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对于不能口服营养补充的患者，这样的营养液可以通过管饲给予。

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足程足量很重要

营养补充是“量变到质变”的过程，然而相比起“补什么”，“补多少”、“补多久”却是经常被患者朋友忽视的问题。

大量的研究成果和专家共识指出，肿瘤患者的营养补充应该遵循“足程足量”原则。

足程，就是要“补”够时间。

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比如很多患者朋友在放化疗期间会经历各种影响进食和消化的各种副反应，从而面临比平时更高的营养风险。而如果在放化疗前的两周开始进行营养干预，在整个治疗持续期间通过口服营养补充等方式确保足够的营养摄入，并在治疗后继续接受至少3个月的营养干预，就能够有效地降低营养风险和并发症的发生。

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而对于手术患者来说，如果经过评估存在严重的营养风险，就应该在术前进行7-14天的营养干预。在术后，一旦开始进食，就可以进行口服营养补充。而由于营养干预需要坚持一段时间才能看到效果（体重和肌肉重量均增加），所以通常要坚持至少一个月。

在“足量”上，肿瘤患者的营养支持首先需要满足能量的目标需要量，而目标需要量的确定，要由专业医生使用一种名为“间接测热法”的方法来测定患者机体在静息状态下的能量消耗。如果患者朋友们想自己估测能量需求来调整每日的饮食，则可以按照每千克体重25-30kcal能量来计算目标需要量 。

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也就是说，一位体重60kg的患者，每日需要的能量就是1500-1800kcal。

类似地，蛋白质、维生素、矿物质等营养素也有各自的目标需要量。

如果因为疾病、治疗等原因导致无法摄入足够的能量和营养素，就需要通过口服营养补充等方式“填平”缺口。当患者朋友们在医院内接受手术、放化疗等治疗时，临床营养师会在评估后，提供具体的营养支持方案。

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而如果患者朋友们在居家康养期间，发现自己出现了食欲减退、饭量减少、体重减轻等现象，也可以在正餐之间加入一些口服营养补充剂。比如当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%-75%时，就可以通过口服营养补充剂每天额外补充400-900 kcal的能量。

通常，口服营养补充剂都会在外包装上注明每一份所含的能量，患者朋友们可以结合自己实际情况确定每日补充量。

以口服营养补充剂倍瑞搏为例，每瓶可提供300kcal的热量，所以每日推荐量为2瓶。

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肿瘤患者的营养风险和肌肉丢失“非一日之寒”，同样，通过口服营养补充固本强“肌”也不可能毕其功于一役。“足程足量”与“吃对吃好”同样重要。

总之，肿瘤的治疗与肿瘤的发生一样，是一项复杂的系统工程，大到新药研发，小到日常的一餐一饭，都在与肿瘤患者的预后产生千丝万缕的联系。也可能在经历漫长的求索后，我们有一天会惊觉：原来肿瘤治疗与康复的密码，竟然大道至简地蕴藏在一个“吃”字里。

责任编辑：左手曦月右手清阳（编辑中有改动）

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