基因检测没有突变怎么办，需要重新检测吗？

作者：闵

最近有不少刚确诊的非小细胞肺癌病友提出一个共同的疑问——“第一次基因检测没有突变怎么办，需不需要重新检测”，关于这个问题，我从基因检测本职工作的角度提出以下思路供各位借鉴。

影响基因检测结果的因素大致可包括癌种本身、样本类型以及检测技术等，我们不要只着眼于检测结果的有无，要学会从根本上去看待。

影响因素一：癌种

有句俗语说“龙生龙，凤生凤”，寓意是不同事物的特点有所不同，不可一概而论，肿瘤治疗也是如此，现阶段并非所有癌种都有可及的靶向药，而有对应靶向药的癌种的靶向基因和突变概率也有所不同。

例如乳腺癌的主要靶向相关基因为HER2、PIK3CA、BRCA1/2，黑色素瘤为BRAF，非小细胞肺癌则为EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、HER2、BRAF、KRAS、NTRK等，其中BRAF基因在黑色素瘤中突变概率达到25%左右，在非小细胞肺癌中仅为1-5%左右。

非小细胞肺癌中也分为肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌等等，其中以肺腺癌的靶向突变概率最高，接近60%的肺腺癌人群可能携带不同的驱动基因可使用对应靶向药，而肺鳞癌则90%以上都无驱动基因突变，也就是说对于肺鳞癌患者来说，如果做了基因检测，没有靶向突变的结果才是常态。

对于基因检测，各位先不要纠结有无突变，是否需要二次检测，更重要的是学会看病理报告，了解病理诊断，明确自身是何癌种，有无对应靶向药，靶向基因突变大致概率有多少，若是无靶向药或者靶向基因突变概率低的癌种，那则不必过于执着基因检测。

影响因素二：检测样本

明确癌种，了解是否有对应靶向药，知晓基因检测参考价值只是方向，方向对了还要看走的是否踏实，基础是否牢靠，而基因检测的基础就是样本，不同的样本类型从根本上影响了检测结果是否可靠。

1. 第一次检测使用的是否为血液样本

本人以往的文章中曾介绍过血液样本用于基因检测的原理（点击阅读《MRD≈血液基因检测？》），依靠的是血液中可能含有的循环肿瘤DNA（ctDNA），但血液样本注定无法像组织样本那样制备成蜡块在显微镜下做病理诊断，确认癌种类型，也无法确定其中ctDNA的含量，因此无论采用现有何种检测技术，血液样本都存在含量不足导致漏检的可能性（补充一下，没有哪家公司能保证用血液绝对不漏检）。

根据NCCN非小细胞肺癌诊疗指南中的经验统计，血液样本的假阴性（即漏检）概率约30%左右，即10名实际有突变的患者中就约3名患者被漏掉[1]。

2020年，天津医科大学发表研究回顾2018年至2021年期间天津医科大学总医院肿瘤科收治的NSCLC患者，其中纳入了32名既有组织样本也有血液样本的患者对比两种样本的检测结果，在32例NSCLC患者中，组织中检测出15例EGFR突变，血浆中检测出13例突变（即有两名实际有EGFR突变的患者未被血液检测出），突变位点完全一致的患者共10例，5例患者组织中检测出的EGFR突变未在血浆中检测出，组织中未检测到突变的血浆中均未检测到，敏感性为66.7%（10/15），特异性为100%（17/17），两种标本检测一致性为84.4%（27/32）[2]。简单来说，血液不仅有可能将实际有突变的患者漏掉，还有可能检测到的突变位点少于组织样本。

实际治疗过程中，很多病友可能由于焦急、缺乏知识、或者惧怕穿刺、气管镜等活检手段而不愿取组织，于是选择了用血液样本检测，因此若基因检测结果为阴性的病友在确认自身癌种是否有靶向药之后，第一点需要确认的就是样本类型，是否选错了血液样本，如果确实使用的是血液样本，则建议有条件的情况下可以重新取组织检测确认一次。

2. 第一次检测使用的组织样本是否符合质控要求

本人以前的文章中也提及过组织样本的质量控制，通常用于基因检测的组织样本需要肿瘤成分含量占20%以上，一般检测公司需要10-15张不染色的切片，同时对于从这些切片中提取到的DNA总量也有基本要求，大致如下。

大多数情况下使用组织样本检测很少会有错漏，但仍存在小概率意外情况，通常是由于焦急心理，贪图“快”字想尽快拿到结果开始治疗，做穿刺或者气管镜的同时取两份，一份送病理科做病理诊断，一份送检测公司，或者干脆只取一份组织直接送检测公司。这样就给检测带来了不确定性。

首先还是癌种的问题，各位一定要记住并非所有癌种都有对应靶向药，并非都必须基因检测；其次是穿刺或者气管镜并非每次都能取到想要的肿瘤组织，有可能只是炎症细胞或者极少量肿瘤细胞，因此这种“不等病理报告就直接送新鲜组织做基因检测”的情况，若检测阳性，有对应靶向药那最好，若检测阴性，则不能确定是因为自身癌种没有靶向药导致检测不到靶向基因突变，还是因为取样量不够样本质量不过关导致漏检。

组织样本并非万无一失，若使用组织样本检测也为阴性，需审视一下自身是否犯了上述焦急引起的错误，万一符合则可考虑重新取样或者等病理诊断出来之后再次检测。

（注意：通常病理报告3-5个工作日就有结果，除了确诊癌种以外，还可以大致了解样本中肿瘤含量多少，不会耽误各位太多时间反而还能帮助了解样本质量好坏，尽量不要省略）

影响因素三：检测技术

很多善于学习的病友对于检测技术也有所了解，对于PCR和NGS技术并不陌生，我之前也写过《院内院外基因检测的区别》（点击阅读），大部分医院院内均采用PCR技术，方便快捷且基本能够覆盖除NTRK以外的其他靶向基因，可以满足大多数患者的检测需求，不过PCR技术存在一定缺陷，可能造成极小概率遗漏。

1.PCR技术难以覆盖靶向基因的罕见突变型

通俗一点说，PCR技术就像是拿着现成的档案去排查嫌疑人，而NGS技术则是地毯式搜查，无论是档案里的还是档案外的，只要检查发现有问题的通通上报。PCR技术可用于检测点突变与融合突变，可覆盖目标基因的各种已知突变类型，但对于未知及罕见突变位点则略显无力。

以最常见的EGFR基因检测为例，目前国内已获批的PCR试剂盒的检测位点主要包括各类EGFR 19缺失突变、EGFR L858R突变、EGFR T790M突变，EGFR 20插入以及部分位点。

虽然这些已经覆盖了超过90%的EGFR突变，但EGFR基因的18、19、20、21外显子内仍可能出现如EGFR C797S、EGFR L833V、EGFR L747Q等等更加少见的突变位点。这些突变或出现的概率极低（即罕见突变位点）或特殊情况下可能出现，可能仅占所有EGFR突变的1-5%左右（较难有完全统计），对于这些不在检测范围内的突变位点，PCR技术无能为力，但NGS技术则有可能检出。

再以被称为“钻石突变”的ALK融合突变为例，该突变类型不同于上述的EGFR点突变，并不是单个基因的事，它是两个基因间的断裂与融合，我们将这种融合的两个基因成为“融合伴侣”，ALK融合即是指其中一个伴侣固定为ALK基因，另一半可能会有多种。

最常见的ALK融合发生在EML4与ALK基因之间，但随着研究发展，我们发现了更多伴侣基因，较早以前的PCR试剂盒仅可检测EML4-ALK融合类型，其他融合伴侣形成的ALK融合则无法发现，现在有些更新的PCR试剂盒除EML4基因以外，还包含KIF5B、KCL1、TFG等概率相对较低的融合伴侣，进一步扩大了PCR技术可检测到的ALK融合类型。

可以说90%甚至95%以上的ALK融合患者都可通过PCR技术发现，但ALK基因的融合伴侣仍然超出此范围，例如我曾遇到过某个病友是DIRC3-ALK融合，NGS技术的特性让它不受这种范围限制，无论哪种融合伴侣，理论上都可以检出，避免这种小概率意外。

2. PCR技术能以覆盖部分突变类型

PCR技术对于检测点突变、融合突变的检测能力较强，但目前各医院常用的PCR检测试剂盒对于“扩增”这一突变类型基本没有覆盖，而携带HER2扩增或者MET扩增的非小细胞肺癌患者分别占到了整体人群的1-3%，若使用PCR技术可能导致这些可用药的驱动基因突变的患者会被遗漏。

注：PCR技术较难检测“扩增”突变类型，且现有PCR试剂盒仅能发现KRAS突变，不能具体区分是否为KRAS G12C突变

各位可通过检查自己拿到的医院的检测报告上检测技术栏是否有“荧光定量PCR”、“RT-PCR”以及“ARMS”等字样，若有的话则为PCR技术。如果各位一步一步排查自身检测流程，确认自身癌种有靶向药且使用了正确合格的组织样本，最后使用PCR技术检测为阴性，那么有条件的家庭在剩余样本充足以及经济允许的情况下，可以考虑再尝试NGS检测，看自身是否属于上述小概率罕见突变类型。

总结

最后帮各位梳理一下若基因检测报告阴性，从基因检测角度，还可以做哪些尝试：

• 回归病理报告，确认自身癌种，了解自身癌种是否有对应靶向药以及靶向基因突变可能性大小，若无相关靶向药，则再次基因检测意义不大；
• 回顾检测使用的样本类型，若仅使用血液样本且未检测到任何突变，则有条件的情况下可考虑尽量获取组织样本，在确定癌种类型适合后用组织样本再行检测；
• 回顾检测使用的样本类型，若使用的为新鲜标本或样本量不足的石蜡切片，则仍是回归病理报告，先确认此次取样是否取到肿瘤以及肿瘤含量是否达标，若不符合则可考虑重新取样，达标后再送检，若符合标准则结果基本可信，再行检测改变可能性不大；
• 审视检测技术，若癌种、样本均无问题，使用的是PCR技术检测，经济允许且剩余样本足够的情况下可考虑再行NGS技术检测，以免遗漏小概率的罕见突变位点及类型。
• 若癌种、样本，还有检测技术均无问题，那么基因检测结果问题不大，基本不会有错漏，短期内不需要二次检测，改变可能性也不高，实在想搏一搏建议在接受正规治疗出现进展，情况有变化之后才考虑。
  
  

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