脉络膜黑色素瘤的研究进展

摘要 脉络膜黑色素瘤(choroidal melanoma,CM)是葡萄膜恶性肿瘤中的最多的一种,也是成年人较常见的眼内恶性肿 瘤,其患病率在我国居眼内恶性肿瘤的第二位,仅次于视 网膜母细胞瘤。 本文就近年来脉络膜黑色素瘤的病理特 征、发病机制、影像检查及治疗研究进展予以综述。

0 引言

脉络膜黑色素瘤( choroidal melanoma,CM)是成人最 常见的原发性眼内恶性肿瘤,在没有明确转移前摘除患 眼眼球,其5a 生存率为 17% ~ 53% [1] 。 CM 多发生于 50 ~ 60岁,以欧美及白种人居多,男性多于女性[2] ,表现 多样,并发症多,如视网膜脱离、玻璃体出血、新生血管性青光眼等[3] 。 其特点是恶性程度高、易侵袭转移、预后极 差,严重威胁患者的视力和生命。因此,早期诊断和选择 合适的治疗方式对有效提高局部肿瘤的控制率、降低肿 瘤的远处转移率、延长患者的生存率具有重要意义。

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1 病理特征

CM 起源于脉络膜黑色素细胞,早期是局限性,进一 步发展呈典型蕈状改变。 电镜下观察,CM 瘤体由圆形及 梭形细胞组成,细胞质丰富、核大、核分裂相多见,瘤体内 散在新生血管,含黑色素多少不等,大多数肿瘤含黑色 素,也有少数肿瘤不含黑色素[4] 。 CM 的组织病理学分 类,目前国际上广泛采用 1980 年 WHO 制定的分类标 准[5],将其分为四类:

(1) 梭形细胞型:由不同比例的梭形 A 型和 B 型瘤细胞组成,瘤细胞比较密集,排列成束 状或漩涡状。

(2) 上皮细胞型:瘤体主要由上皮样瘤细胞组成,上皮样细胞占 75% 以上,其余为梭形 A 细胞或 梭形 B 细胞。

(3)混合细胞型:由不同比例的梭形和上 皮样黑色素瘤细胞组成。

(4)其他:不符合上述分类的, 如坏死型、气球样细胞型等。 脉络膜黑色素瘤的组织病 理学特征与临床治疗选择及预后关系密切[6] 。

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2 发病机制

随着分子生物学的迅速发展,对于 CM 的分子遗传学研究虽然取得了一定进展,但其作用机制、调节机制以 及转移机制等方面尚未完全阐明。 CM 的发生和发展涉 及多因素、多阶段、多基因变异积累及相互作用的复杂过 程[7] 。肿瘤的抑制基因和癌基因表达失调则导致机体发 生肿瘤,在 CM 的研究中,已经有越来越多的癌基因及抑 癌基因的异常表达被揭示[8] 。

2. 1Survivin 基因

Survivin 基因是近年新发现的肿瘤特 异性凋亡抑制蛋白家族中的一员,具有抑制凋亡效应蛋 白酶 caspase 活性,参与细胞周期调控及调节细胞有丝分 裂等多种生物学作用,与肿瘤的发生发展密切相关[9] 。 Survivin 基因主要通过直接或间接抑制凋亡效应蛋白酶 caspase-3、caspase-7 的活化来阻断由凋亡基因和化疗药 物等各种刺激诱导的细胞凋亡过程[10] 。 Neelam 等[11] 用流式细胞仪在 11 个 CM 细胞系中检测到 Survivin 及凋亡 相关肿瘤坏死因子诱导配体的受体表达,CM 细胞对凋亡相关肿瘤坏死因子诱导配体诱导凋亡的耐药性可被 Survivin 调控。 吕霞等[12] 应用免疫组化方法检测 51 例 CM 和 10 例正常脉络膜组织中 Survivin 蛋白表达情况, 结果发现 Survivin 在正常脉络膜组织中呈阴性表达,51 例 CM 标本中,34 例呈阳性表达 (66. 67% )。 赵晓娟 等[13]采用免疫组化 SP 法检测 58 例 CM 组织中Survivin 蛋白表达的阳性率为 69% 。Rohayem 等[14]证实 CM 细胞 株对 TRAIL 诱导凋亡的耐药性可受 Survivin 调控。 大量 研究证明,Survivin 有可能参与 CM 血管的生成,并促进 肿瘤细胞的增殖和侵袭。

2. 2MMP-2 和 MMP-9

基质蛋白酶(MMPs)是一类锌 依赖性肽链内切酶,能够降解细胞外基质(ECM)成分和 非基质蛋白,而 ECM 是构成血管壁的主要成分,因而在肿瘤细胞的转移及肿瘤血管生成的调节等病理过程中发 挥重要作用[15] 。 目前针对 CM 的 MMPs 研究主要集中在MMP-2、MMP-9 上。 研究表明,MMP-2、MMP-9 在多种 恶性肿瘤组织及新生血管性疾病中高表达,与肿瘤血管 生成、侵袭性及转移密切相关[16] 。 MMP-2、MMP-9 高表达可导致细胞外基质和血管基底膜的降解加速,使肿瘤 细胞易于移出癌巢和进出血管从而促进其侵袭、转移。 程广印等[17] 采用免疫组化检测 36 例CM 患者标本中 MMP-2 的阳性表达率为 58. 3%,MMP-9 的阳性表达率 为 66. 9% 。 Baker 等[18] 检 测 了 10 株 CM 细胞 系, MMP-2、MMP-9 均呈阳性表达。 El-Shabrawi 等[19] 也认 为 MMP-2、MMP-9 的高表达与肿瘤的侵袭转移相关,同 时他们对 26 例葡萄膜黑色素瘤MMP-9 的表达检测结果 显示,梭形细胞型表达率 10% ,混合细胞型 67% ,上皮样 细胞型 71. 4% 。 因此,MMP-2、MMP-9 是肿瘤侵袭转移 过程中 极 其 重 要 的 调 控分 子, CM 肿 瘤 侵 袭 转 移 与 MMP-2、MMP-9 密切相关。

2. 3miRNA

miRNA(微小 RNA)是一类分布广泛的非编码调控 RNA 家族,其功能是负调控基因表达[20] 。 miRNA 具有使细胞异常分化的能力,而细胞的异常分化是肿瘤 形成的关键,因此 miRNA 的表达很可能意味着恶性肿瘤 的发生。 近年许多研究表明,被称为 miRNAs 的非编码 蛋白的 RNA 分子,其突变或者异位表达可能与 CM 相 关。 杨承勋等[21]运用 miRNA 芯片技术,发现人 CM 组织 中 miRNA- 20a,miRNA106a,miRNA - 17 等明显上调表达,miRNA- 145 和 miRNA - 204 明显下调表达。王教 等[22]采用阳离子脂质体介导的方法,将 miRNA-449 转 染入体外培养的人 CM 细胞,发现转染 miRNA-449 对体 外培 养 的 人 CM 细 胞 的 增 殖 和 迁 移 具 有 抑 制 作 用, miRNA 可下调 c -Met 蛋白的表达水平。 有研究证明, c-Met在 CM 的发生、生长和转移过程中起着关键的作 用[23] 。 因此,c-Met 蛋白的表达水平下调是 miRNA-449 抑制 肿 瘤 细 胞增 殖 和 转 移 的 重 要 分 子 机 制。 Worley 等[24]利用 miRNA 的微阵列芯片在 CM 的转移性研究中, 检测其 miRNA 表达谱,发现 miRNA-199a 对于区分转移 性高的 CM 有高度的灵敏性和特异性。 Yan 等[25] 发现 CM 细胞系中,miRNA-34a 下调 c-Met,然后经由 HGF 依 赖的 Akt 信 号 转 导 通 路 来 抑 制 细 胞 的增 殖 和 转 移。 miRNA 的出现为研究 CM 致病基因提供了新的途径。同 时,miRNA 作为高效的基因表达调控因子,也为 CM 的诊 断和治疗提供一个新的思路。

3 影像检查

近年来,随着影像学技术的发展,特别是眼部超声、 CT、MRI 以及眼底血管造影等广泛应用于 CM 的诊断,对 提高诊断准确率发挥了十分重要的作用。

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3. 1B 超和彩色多普勒血流成像

超声检查与其他影像 检查相比,具有快捷准确、经济无创、可重复性操作等独 特优势。应用 B 超检查时,CM 呈现的主要特征为1) 肿瘤呈蕈状或圆顶样生长;(2) 声像图上表现为肿块前 缘回声密集且强,向后回声强度渐少,接近球壁形成无回 声区,即所谓“挖空现象”;(3)脉络膜凹陷征;(4)瘤体内 黑色素性细胞致癌声波反转反应受阻而遮盖对应眶区的 图像[26] 。彩色多普勒血流成像(CDFI)可以直接显示病 灶的血供情况,明确血供来源,对于病灶的良、恶性鉴别 诊断有很大意义[27] 。 CM 是由梭形细胞和上皮样细胞等 色素细胞构成的实体性肿瘤,肿瘤内供血来源于眼动脉分支的睫状后血管系统[28] 。 CDFI 探及 CM 内部丰富的血流 信号可呈“树枝”状分布在整个瘤体内,表现为单纯动脉型 血流频谱,与睫状后段动脉的血流特征相同[29] 。 CDFI 技 术的出现弥补了普通超声诊断对血流成像的不足,为眼 部疾病尤其是与血流相关的疾病提供了新的诊断方法。

3. 2CT 和 MRI

脉络膜黑色素瘤 CT 早期平扫仅表现为 眼环局限性增厚;当肿瘤突入玻璃体腔后,则表现为密度 均匀、边界较清楚的等密度或略高密度半球形或球形肿 块;CT 增强扫描肿瘤多表现为不同程度的强化[30] 。 MRI 为无辐射、多参数、多方位成像,对软组织分辨率高,没有 骨质伪影干扰,可进行动态增强,对于眼部病变检查有较 大的优势。 脉络膜黑色素瘤 MRI 主要表现为:与脑皮质 信号相比,瘤体多呈 T1WI高信号,T2WI 低信号,即短 T1 信号、短 T2 信号[31] 。 CM 特异的信号改变主要因为瘤体 中所含有的黑色素是一种顺磁性物质,具有缩短 T1 和 T2 的驰豫时间的作用[32]。 因而 CT、MRI 对诊断 CM 具 有重要的应用价值。

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3. 3 FFA 和 ICGA CM

瘤体内大量黑色素颗粒引起荧光遮蔽,FFA 检查早期局部表现为弱荧光,至动-静脉期瘤 体内荧光斑逐渐增强,与低荧光区形成强弱相间的斑驳 状荧光,部分肿瘤可见走形迂曲、螺旋状的肿瘤血管与视 网膜血管同时显像的双循环现象,造影后期表现为弥漫性荧光[33] 。 ICGA 在 CM 的诊断中起着重要作用,ICGA 检查肿物始终无荧光,或早期无荧光,晚期呈较弱荧光或 出现点片状荧光或融合状荧光;部分患者造影过程中可 见大血管,晚期肿瘤有荧光渗漏;部分患者可见晚期肿瘤 有排空现象或三环形图像[34] 。 目前 ICGA 仅作为 FFA 的 一种补充检查手段。 FFA 能显示肿瘤的双循环,视网膜 毛细血管扩张等,都是 ICGA 所不能替代的。 因此,ICGA和 FFA 是诊断 CM 的有效的诊断和鉴别手段,二者互为 补充,具有重要的临床价值。

4 治疗

CM 应强调“个性化”的综合治疗,根据肿瘤的大小、 位置、形态、生长速度、患眼及对侧眼的视力、全身情况等选用适合的治疗方法,或多种方法联合治疗[35] 。 过去CM 的标准治疗方案是眼球摘除,但眼球摘除是一种破坏 性、毁容性手术,给患者带来极大的身心影响。 1980 年 代 Zimmerman 等[36]提出眼球摘除术会增加肿瘤转移的 危险。 近年来,各种保留眼球和视力的眼内切除术、冷 冻、放疗、免疫疗法等方法越来越多地被临床所应用。

放疗在眼癌的临床治疗中具有重要的应用价值。与 其它治疗方式相比,放射治疗的疗效明显,肿瘤的局部控 制率和患者的生存率高,并且并发症少[37] 。 目前常用的 放射疗法有放射敷贴疗法和质子放射治疗。 Perez 等[38] 发现 I125眼部敷贴器治疗葡萄膜黑色素瘤,5a 的局部控制 率高达91% ,5a 的肿瘤的远处转移率为 10% ,5a 的总体 存活率为 84% 。 而质子治疗被认为是当前最先进的肿 瘤放疗技术,可提高肿瘤的照射水平、肿瘤局部控制率, 加强放、化疗的治疗效果[39] 。

IFN-α 2b 是由白细胞产生的具有抗增殖活性的细 胞因子,是肿瘤生物治疗中重要的免疫调节剂。 程浩 等[40]通过体外实验证明,93. 3% 的葡萄膜黑色素瘤中端 粒酶呈高表达,IFN-α 2b 作为一种端粒酶抑制剂,可有 效降低 CM 细胞的端粒酶活性,从而抑制肿瘤细胞的生长。 现代冷冻治疗技术因其治疗范围广、安全性及微创 等特点,在恶性肿瘤中显示了令人鼓舞的应用价值。 刘 斌等[41] 通过反复 - 70℃ 冻融对人眼脉络膜黑色素瘤 OCM-1细胞中的肿瘤干细胞的杀伤作用,冻融可以直接 杀伤 OCM-1 细胞,且残存的细胞生长能力也明显受抑 制。 此外,眼内切除术作为 CM 的众多治疗手段之一,因 其能保留自身眼球和不同程度的有用视力,在饱受争议 中逐渐被采纳、接受[42] 。

近年来,中医药在治疗眼部肿瘤中发挥了独特的优 势,如姜黄、雷公藤、砒霜等。 雷公藤内酯醇( TPL)、姜黄 素分别是雷公藤、姜黄的中药提取物成分,具有天然抗肿 瘤的作用。 李潮等[43]通过实验证实 TPL 可抑制人 CM 瘤 株OCM-1 的增殖并诱导其凋亡。 高文等[44] 发现,姜黄素在体外可以明显抑制 OCM-1 细胞株的血管生成拟态 形成。

综上所述,对于 CM 治疗方案的选择,需综合考虑患 者病情选择一套疗效更好、复发率更低、不良反应更少、 更能有效地提高患者的视力及生存质量的方案。

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5 结语

CM 病情复杂,易早期转移,预后极差,因此,积极探 索其转移浸润的发生机制,降低其发生率、死亡率,提高 生存率具有十分重要的意义。 然而目前对于 CM 尚缺乏 大样本的临床研究,发病机制尚未完全阐明,现有各种治 疗方案的选择仍存有争议。 随着对 CM 各方面探究的不 断深入,必将开拓出更为广阔的治疗前景。