马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)缓解后仍有约20%的患儿复发,复 发后即使进行高强度化疗、免疫治疗及造血干细胞移植等治疗,长期无病生存的结果仍不尽人意,仅 30%~40%的患儿可被治愈01 7。复发ALL患儿部 分来自低危组和中危组,原因可能为目前已确定的 预后不良因素不能对初诊ALL患儿进行精准的危 险度分级,致使部分高危患儿纳入低危组或中危组, 复发率升高。2。。随着二代基因测序在儿童ALL中 的开展,新近研究的分子遗传学因素逐渐为ALL患 儿的预后提供新的依据,现对儿童ALL复发与分子 遗传学的相关性的研究进展进行综述。 ( }; @/ R0 L* U
1CDKN2A/2B基因 CDKN2A/2B基因位于染色 体9p21,90%的ALL患儿CDKN2A基因缺失同时 伴有CDKN2B的缺失,CDKN2A/2B基因缺失常出 现极早期和早期复发,尽管按照高危方案治疗,二次复发的风险仍较高‘3 J。但是,Krentz S等”o研究显 示CDKN2A/2B基因缺失与无CDKN2A/2B基因缺 失两组比较,长期无事件生存率(EFS)及总生存率 (OS)均无统计学差异(pEFS:0.45±0.06 VS 0.43 ±0.05,P=0.990;pOS:0.48-4-0.07 VS 0.54± 0.05,P=0.443),原因可能为CDKN2A/2B基因缺失患儿的复发率较高,但化疗后该组患儿容易获得 二次缓解。 1 k5 T4 I: A4 T4 [6 k. Q+ G
2 IKZFl基因IKZFl基因位于染色体7p12,共包 含8个外显子,该基因编码的Ikaros蛋白是一个重 要的转录调控因子,该蛋白属锌指蛋白家族成员,具 有两个功能域,一个是邻近N端的由4、5、6号外显 子编码的DNA结合区,由4个锌指结构域组成,具有DNA结合能力与转录活性;另一个为近C端的由 8号外显子编码的二聚体形成区,由2个锌指结构 域组成,使两个Ikaros蛋白相互作用形成二聚体∞。。Ikaros蛋白须具有3个及3个以上的N端锌指结构 才有正常的DNA结合能力,从而发挥转录调节作 用,若少于3个N端锌指结构域,其DNA结合能力下降或丧失∞j。研究表明KZFl基因缺失使其编码 的Ikaros锌指DNA结合蛋白不能合成,淋巴细胞不 能沿正常的途径分化、发育,从而导致血液肿瘤的发生‘7J。荷兰儿童肿瘤协作组研究显示,IKZFl基因 缺失与不良预后密切相关,并认为是儿童ALL的一 项独立预后因素,主要表现为对诱导缓解治疗药物 除糖皮质激素外明显抵抗,再次复发风险高,预后不 良[8-9]。多项研究表明,复发ALL患儿的IKZFl基 因缺失预后很差,其EFS及0S较无/KZFl基因缺 失明显降低,二次复发风险高,尽管应用高强度化疗 也不能改善伴有IKZFl基因缺失的初诊及复发患儿的不良预后oio-t21。 , R+ u( L3 K( c" ]( w2 Y
3CRLF2基因 CRLF2基因定位于染色体 Xp22.3/Ypll.3假常染色体区l(PARl),编码细胞因 子受体样因子(CRLF)2,又名胸腺间质淋巴细胞。异常见于t(X;14)(p22;q32)t(Y;14)(p11;q32),导致CRLF2受体自身激活突变,并激活JAK使其突 变,引起JAK—STAT信号通路持续活化,从而导致儿 童ALL的发生,目前已成为治疗ALL患儿的重要靶 点o]3 J。CRLF2基因异常包括三种形式:CRLF2过 表达、CRLF2低表达及形成相应融合基因,当 CRLF2基因易位于14号染色体IGH区及性染色体 PARl区时,可产生IGH—CRLF2和P2RY8一CRLF2融 合基因,两者发生比例约为5:l,前者发生的年龄相 对偏大¨4|。意大利一项研究将三种异常基因形式的预后意义进行对比,分析了464例前体B.ALL(除 外唐氏综合症及BCR—ABL融合基因阳性)患儿,其 中P2RY8一CRLF2融合基因阳性有22例,10例同时 合并CRLF2过表达,其余12例则为CRLF2相对低表达表达(<20倍),且22例患儿中9例出现复发,表明 P2RY8.CRLF2融合基因阳性组较阴性组有较高的 复发率和较差的EFS,其中三种基因异常预后最差 的为P2RY8一CRLF2融合基因同时伴有CRLF2过表 达的患儿,EFS仅37.5%,复发率最高,CRLF2过表 达与CRLF2相对低表达相比预后差,EFS分别为 62.9%和82.6%,复发率分别为37.1%和 15.2%0151。Harvey等¨叫研究认为CRLF2的基因重 排在前体B—ALL中预后较差,应将CRLF2基因异常 的患儿调整至高危组进行治疗,降低复发率。而 Ensor等¨刊认为CRLF2的异常目前尚不能认为是ALL有意义的预后因素之一。
7 [: \9 e" q6 b: P% ~4 c6 M
4 CREBBP基因CREBBP(CBP)是一种大分子核蛋白,可与被PKA磷酸化的转录因子CREB结合, 称为CREB结合蛋白,P300与CBP在功能及性质上极其相似,是另一个基因编码的核蛋白,DNA序列 分析表明,两种蛋白质在基因结构上也基本一致,均 具有5个突出的结构域¨8I。CBP/P300在细胞中可 与多种基因转录活化因子结合而形成辅活化复合 体,在介导各种转录因子的基因转录活化作用中起 着重要作用o 19]。CBP/P300突变在实体瘤中报道较多,而在儿童ALL中报道较少见。CBP在正常原始 B组细胞和白血病细胞中表达,一旦发生突变就会 严重损害CBP的功能,导致ALL的发生,同时使糖 皮质激素敏感基因发生异常,降低对治疗的反应而 使复发率升高E201。Inthal等。21。研究显示,在16例儿童ALL中,10例患儿携带CREBBP基因突变,分别为5例初诊和5例复发患儿,且在复发患儿中,早 期复发患儿均检出CREBBP基因突变,表明 CREBBP基因突变是儿童ALL早期复发的相关 因素。 ' M7 W$ V( |" ^7 I
5PHF6基因PHF6基因位于x染色体q26.3,包 括4个核定位信号和2个PHD锌指结构域,该基因 编码PHF6转录因子蛋白,PHF6蛋白在核仁中可调 控细胞周期和rRNA的合成心2‘。PHF6基因高度保 守,见于人体的多种组织,目前PHF6基因是T—ALL 中一种新的重要肿瘤抑制基因¨“。PHF6基因突变 集中发生于8、9、10外显子,无义突变和移码突变占78.6%,错义突变占21.4%Ee43。PHF6基因突变可导致PHF6蛋白介导基因的转录抑制,该基因第二 个PHD结构域的突变在肿瘤发生中起重要作用心3I。PHF6基因在致病中具有组织特异性,可发 生于不同恶性肿瘤中,如结肠癌、乳腺癌、淋巴瘤、神经胶质瘤等恶性肿瘤,PHF6基因突变和缺失在 T—ALL中的发生率达20%左右,少见于急性髓系白 血病,在B—ALL中几乎不发生,并且具有性别偏向性,几乎均发生于男性,女性少见,且男性患者预后 差旧“,目前发生机制尚不清楚。PHF6基因突变患 者的血小板计数及骨髓原始幼稚细胞比例明显高于 阴性组,而外周血白细胞计数、乳酸脱氢酶水平明显 低于阴性组。2…。Wang等担刊对96例PHF6基因突 变患者进行研究,其中儿童发生率(2/37,5.4%)明 显低于成人(11/59,18.6%),PHF6突变与无突变 的T—ALL患者EFS及OS相比无明显差异。但其确 切的预后意义仍需扩大样本量进一步证明。
9 q) E6 q4 |( M4 @& L3 a6 m9 o4 E
6NT5C2基因 NT5C2基因位于染色体 10q24.32,编码胞质蛋白cN一Ⅱ,属5’核苷酸酶 (5’一NT)家族,5"-NT能从5’端水解单磷酸核苷,如 GMP、IMP及AMP,调节和稳定核苷酸,维持细胞的正常生理功能悼引。eN一Ⅱ不仅有5"-NT的水解功能, 同时对抗肿瘤核苷类似物(如阿糖胞苷Ara—C)的单 磷酸盐具有去磷酸化作用。29I。cN.Ⅱ降解阿糖胞苷 (Ara—C)的单磷酸盐Ara—CMP,减少Ara—CTP的累积 浓度,从而降低ALL、急性髓细胞白血病患儿对Am—c 的敏感性,导致化疗耐药旧…。Meyer等∞川研究发现,在早期复发的ALL中NT5C2突变均在早期 (36个月内)出现复发,因突变蛋白酶活性的增强, 携带该突变基因的白血病细胞对核苷类似物化疗药物即可产生耐药,是预后不良的遗传学因素之一, Wzoneva也有类似报道旧2|。国内有研究发现在初诊及复发B.ALL中,NT5C2基因出现高表达,并且随着肿瘤细胞减少和病情缓解,NT5C2基因表达水平 随之下降¨“。
6 u% Y7 r, ]3 p0 ^! \# b
7 PTEN基因PTEN基因定位于染色体10q23.3, 由9个外显子和8个内含子构成,为第1个呈双专 一性磷酸酶活性的抑癌基因。其第5个外显子含有 磷酸酶的核心基序,PTEN基因突变常导致磷酸酶 活性丧失,从而影响抑制肿瘤生长的功能。PTEN 基因突变导致P13K/AKT通路的过度活化。34I,在原 始T细胞恶性增殖中起重要作用,在T—ALL中维持 T细胞的持续活性旧“。有研究显示该基因异常与糖皮质激素抵抗密切相关,是T—ALL患儿复发的原 因之一,但通过抑制P13K/AKT通路的活性可使其 敏感性再度恢复旧∞7I。Jenkinson等。38。研究认为PTEN基因突变的ALL患儿0S较野生型差(81% VS 91%,P=0.10),Zuurbier等口9剖也有类似报道。基于PTEN基因与ALL治疗反应相关,可对ALL进行危险度分层,但目前尚无充足的证据证明PTEN 基因突变是ALL的预后不良因素,其预后意义仍需大样本进行研究。 |1 K9 s& F% |+ [ p' \+ f, N+ s
8NOTCHl基因 NOTCHl基因位于染色体 9q34.3,在造血祖细胞向T细胞系分化、发育和凋亡 中起重要作用,该基因编码的NOTCHl受体是一种 I型膜蛋白受体,由胞外结构、跨膜区域、胞内区域 三部分组成,当与配体结合后可直接将胞外部分的信号跨膜转导至胞核内,调控下游基因表达,对造血 祖细胞向T细胞系分化起重要作用,而向B细胞系 的分化受到抑制。4142I。NOTCHl基因突变见于约 50%的儿童T—ALL中M3‘,其中43.7%的突变发生 在胞外异源二聚体(HD)区域,该区域的主要作用为防止在没有配体时NOTCHl的自发性活化,当该 区域发生突变时,处于休眠状态的NOTCHl稳定的 空间构象发生改变,致使NOTCHI异常活化,从而 导致T.ALL的发生Ⅲo。另一种突变发生于胞内区域(ICN)的PEST区域,该区域突变降低了ICN的泛 素化和蛋白酶体降解,延长ICN半衰期H“。较罕见 的突变还有ICN区域的转录激活区(TAD)以及胞 外区域的Linl2/NOTCH(LNR)重复基序等H…。约 20%的T.ALL患儿具有HD和PEST区域的双重突变,两者对激活NOTCHl信号通路具有协同作 用。4 7I。其预后意义报道不一,Jenkinson等H纠对162 例NOTCHl/FBxW7基因突变患儿的临床预后进行 研究,结果显示单纯NOTCHl基因突变者MRD阴性 的发生率较野生型高(59%VS 39%,P=0.02),但 5年EFS(87%VS 80%,P=0.1)和OS(93%VS 83%,P=0.06)相比差异均无显著性。国内Gao 等。4副对92例儿童T—ALL进行研究,研究中伴有 NOTCHl基因突变者占42%,与野生型相比5年 EFS明显升高(眩0±4.5%VS 64.0±7.1%,P=0.033), 对早期治疗反应好,其中PEST和TAD区域突变者 年龄偏小,中枢神经系统白血病(CNSL)发生率高, 而HD区域突变的5年EFS较野生型明显升高 (89.7±5.6%VS 69.3±6.2%,P=0.034)。总体 而言,NOTCHl基因突变在儿童T—ALL中是一项预 后好的评价指标。 , e. G1 g! N& @' d0 C2 G
9FBXW7基因 FBXW7基因定位于染色体 4q31,是E3泛素连接酶复合物的组份,通过泛素蛋 白酶体途径对NOTCHl、c.MYC和Cyclin E等多种靶蛋白降解,而NOTCHl是FBXW7的重要靶蛋白,FBXW7基因突变可通过影响WD40结构域而干扰 FBXW7与其靶蛋白的相互作用,FBXW7突变在 NOTCHl介导的T—ALL发病机制中具有重要作 用049I。Park MJ等。50。对55例T—ALL和15例T细 胞非霍奇金淋巴瘤伴有FBXW7和/或NOTCHl基 因突变的患儿进行研究,结果显示5年EFS与OS 分别为95.5%和100%,提示FBXW7和/或 NOTCHl突变的T.ALL患儿与未发生突变者相比预后好(63.6%VS 78.8%),Malyukova A和Kox C 等人也同样支持该观点㈣‘521。Malyukova A等∞¨显 示FBXW7突变患儿早期治疗反应较好,原因之一可能为FBXW7突变减少了糖皮质激素受体的降 解,加强了糖皮质激素受体的稳定性和活性,同时增 加受体的半衰期。
# V+ P; e+ i; O: ^; R# O
10其他基因突变NT5C2基因位于10q24.32,编码的胞质蛋白cN一Ⅱ属于5:核苷酸酶(5"-NT)家族。 有研究显示ALL患儿的胞质5"-NT活性升高可能是 发生6.巯嘌呤(6一MP)耐药的重要因素p“。Meyer JA等∞4o发现NT5C2突变仅在ALL复发时出现,且 对核苷类似物化疗药物产生耐药,因核苷类似物是 ALL维持治疗的重要药物之一,所以NT5C3突变可 能是导致儿童ALL复发和耐药的重要原因。
- O1 I/ D1 p+ J+ U8 a( M0 }5 `
另外,还有比较常见的突变基因如PAX5、 JAKl、WTl等对ALL患儿的预后和复发已具有明确的指导意义,在此不再赘述。
1 ~; Y& H8 K: X& Q2 M, B. x* o
儿童ALL的复发常常受多种突变基因的影响, 且存在多方面因素的叠加,其机制相当复杂。这些分子遗传学的危险因素对评价ALL患儿的预后具 有重要作用,能为ALL患儿的个体化治疗提供依据。
; v2 g/ z7 v* Z* }7 y5 H |