骨骼是恶性肿瘤最常见的转移和受累部位，有时是转移的唯一部位。各种肿瘤均可以转移到骨骼，国内一组统计资料发现，肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌是最容易发生骨转移的前5位原发性肿瘤。
骨转移的部位以中轴骨包括脊柱、骨盆、肋骨最为常见，四肢远心端低发。从转移对骨组织损伤模式可分为溶骨型（70%）、成骨型（10%）及混合型（20%）。
肿瘤骨转移对患者威胁很大，不管在身体还是心理上都会产生很大的打击。
骨转移的出现并不是“宣判”为肿瘤终末期。骨转移的预后与肿瘤的性质，大小，发生部位，恶性程度以及患者的全身情况等密切关系。大量研究及临床试验证明，恶性肿瘤骨转移后还会有很长的生存时间。不管是什么肿瘤，一旦发现骨转移，一定要及时诊治，选择最合适的治疗方案尤为重要。
骨转移治疗方案
治疗骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等骨相关事件。综合治疗方式包括：原发病的系统治疗（化疗、分子靶向治疗或免疫治疗）、放疗、手术、止痛、双膦酸盐和心理支持治疗。
01原发病治疗
可以根据不同病理类型选择不同的治疗方案。
例如，对于晚期驱动基因阴性肺癌患者含铂双药联合化疗是标准一线方案，在缓解率和生存期方面均显著优于单药方案。推荐以顺铂或卡铂为基础的含铂双药方案。
对于伴随有驱动基因阳性的肺癌患者可以根据突变的基因选择相应的靶向治疗药物。
02
放疗
放射治疗是治疗骨转移的有效方法之一，能够减轻或消除症状、改善生活质量、延长生存，还能预防病理性骨折和脊髓压迫的发生及缓解脊髓压迫症状。
放射治疗包括外照射和放射性核素治疗两类。
外照射
单次放射适用于：①非中线骨转移；②行动不便急需解决骨痛的患者。
多次放射适用于：①因其他治疗止痛无效因疼痛需要放疗的骨转移患者；②有骨折风险患者。
对大多数无椎体骨或重要结构骨转移的初治骨转移瘤患者，可推荐单次大剂量放疗。但再放疗和病理性骨折的发生率高于分次放疗。推荐单次放疗用于活动及搬运困难的晚期骨转移患者。
放射性核素
(1) 诊断明确的多发性骨转移肿瘤，99Tcm-MDP 骨显像证实骨转移病灶处有浓聚。即使 X 线检查为溶骨性病灶，只要骨显像该病灶浓聚 99Tcm-MDP，89Sr 治疗就可能获得疗效。
(2) 原发性骨肿瘤未能手术切除或术后残留病灶或伴骨内多发转移者，99Tcm-MDP 骨显像证实病灶处有浓聚。
(3) 治疗前 1 周内的血红蛋白>90 g/L，白细胞 ≥ 3.5×109/L，血小板 ≥ 80×109/L。
注意事项：
1. 89Sr 治疗前后行局部放疗是安全的，但治疗前后 3 个月内应避免行大野放疗（半身放疗）；
2. 在 89Sr 治疗前 4 周-8 周内、治疗后 6 周-12 周内应停用具有长效骨髓抑制作用的化疗药物；
3. DIC 是 89Sr 治疗后引起严重血小板减少症的危险因素，在 89Sr 治疗前应行凝血功能检测以排除亚临床 DIC，尤其应注意近期有血小板急剧降低的患者；
4. 应排除非骨肿瘤导致的骨痛患者，如脊髓压迫、肿瘤组织压迫等；
5. 如受肿瘤侵犯的骨骼有 50% 以上的骨质破坏（尤其是四肢骨），或者伴有病理性骨折，应避免单独使用 89Sr 治疗。
03
骨改良药物
患者影像学检查提示有骨破坏或骨转移时，如无应用禁忌证，可考虑应用骨改良药物治疗，只存在骨转移风险（LDH 或 ALP 增高）但未确诊骨转移的患者不推荐使用骨改良药物治疗。
双膦酸盐类
第一代：氯屈膦酸盐
不含氮简单侧链，缓解癌性骨痛。主要作用于骨组织，其作用机制是防止羟磷灰石结晶溶解和直接抑制破骨细胞活性。
第二代：帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐
含单一氮原子的侧链，防治部分恶性肿瘤所致骨相关事件 可强烈抑制羟磷灰石的溶解和破骨细胞的活性，对骨质的吸收具有十分显著的抑制作用。对癌症的溶骨性骨转移所致的疼痛有止痛作用，亦可用于治疗癌症所致的高钙血症。
第三代：唑来膦酸、伊班膦酸盐
含氮杂环结构，作用强，临床效果显著提高。有效抑制骨吸收，可以在矿化骨基质中积聚，难以被破骨细胞溶解。在溶骨过程中被释放，并被破骨细胞吸收，可以抑制破骨细胞的产生及溶骨活性，缩短其存活时间，还能通过调节成骨细胞与破骨细胞之间的信号传递间接抑制破骨细胞活性。
研究证明双膦酸盐用于治疗骨转移的中位时间为 9 个月-18 个月。因此，除非不能耐受该类药物的不良反应或出现禁忌证，推荐至少应持续用药 9 个月以上，并根据患者获益情况考虑是否长期用药。
停药指征：用药过程中出现明确与骨改良药物治疗相关的严重不良反应；或临床医生认为继续用药患者不能获益。在应用唑来膦酸期间最好不要做口腔侵入性操作。
地诺单抗
地诺单抗是一种RANKL抑制剂，其能抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。地诺单抗可用于实体瘤骨转移骨相关事件的预防、患骨巨细胞瘤后不可切除或手术切除可能造成严重并发症的患者，以及双磷酸盐耐药的恶性肿瘤的高钙血症。但不用于多发性骨髓瘤患者骨相关事件的预防。
针对实体瘤骨转移，地诺单抗的安全性和有效性数据来自于三个全球随机、双盲对照试验，研究20050136 （NCT00321464）、研究20050244 （NCT00330759） 以及研究20050103（NCT00321620）。
在这三个试验中，患者随机分配至地诺单抗组（120mg每次，每4周1次）或唑来磷酸组（4mg每次，每4周1次）。肌酐清除率小于30mL/min的患者被排除在外。三个试验结果表明，与唑来磷酸相比，地诺单抗有效延缓了首次骨相关事件的发生时间。
地诺单抗常用剂量为 120 mg，皮下注射（上臂、上大腿或腹部），每 4 周 1 次。需要治疗或预防低钙血症时应补充钙剂和维生素 D。
最常见的不良反应（每例患者发生率大于或等于 25%）为疲劳/虚弱、低磷酸盐血症和恶心。地诺单抗能显著降低血液中的钙含量，并且有相关死亡事件的报道。因此，在使用地诺单抗之前治疗低钙血症，在医嘱下服用钙和维生素D。如果感到痉挛、抽搐、抽筋、肌肉僵硬、手指、脚趾或口腔周围麻木或刺痛，立即告诉医生。
04
镇痛方案
镇痛药物
对于肺癌骨转移药物患者可以根据癌痛三阶梯治疗原则选择相应的止痛药物。
对于轻度疼痛可以选用非甾体类抗炎药物治疗，用药要注意最大限制剂量及药物的不良反应，特别是消化道反应及肝损伤。对于中度-重度的疼痛可根据疼痛评分选择弱阿片类或者强阿片类止痛药物，用药期间注意阿片类的不良反应，阿片类药物的常见不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等。除了便秘之外，这些不良反应大多是暂时性的或可以耐受的。
辅助镇痛药物
抗惊厥类药物：
用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。
三环类抗抑郁药：
用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠。
激素类药物：
对于肺癌脊柱转移有脊髓压迫症状的患者具有较好的治疗效果，常用药物包括甲基强的松龙、地塞米松等。
所以，我们要对骨转移有正确的认识，骨转移的出现并不意味着“无药可救”。发现骨转移就放弃治疗、任其发展的想法是不对的。早认知、早发现、积极治疗才是“王道”。希望每一位被疼痛和疾病所困扰的患者，可以勇敢面对并战胜它。
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