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[咨询交流] 大医小癌丨胃肠癌答疑回顾

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6836 0 小曲 发表于 2021-5-24 11:47:07 |

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本文为5月16日 胃肠癌答疑文字版,错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。

病例一

病人基本情况:

55岁, 2016年5月确诊胃贲门胃底癌,低分化腺癌,行全胃切除手术,一直存在肠梗阻,无法进食,有少量的排气排便。

问题及解答:

癌性肠梗阻造成的肠胀气应该如何治疗?外科医生说手术机会很小,是否需要继续化疗?

答:这个患者一般状态比较差,而且胃肠胀气也进一步影响了生活质量。已经属于没有办法进行根治性手术。或者说对转移性胃癌的患者,已经没有手术机会了。所以对于这样的患者,我们一般是建议如果能进行全身药物治疗,还要行一个全身药物治疗,或者姑息性的手术,或者是放射放疗或者射频消融,或者是腹腔灌注等等局部治疗的手段。当然这个要看患者的腹部肠内病变的情况。

通过病史可以看到这个患者应该处于卧床状态,ps评分也是比较高,所以外科手术机会很小,一般都比较尊重外科医生的意见,如果外科手术机会很小,也就是说它可切除的可能性比较小,那么对他进一步的治疗,比如说癌症肠梗阻的肠胀气,一般情况下要给一个最佳的对症支持治疗。比如在鼻饲营养的时候给它四甲硅油或者给予足量的益生菌,益生菌要比平时对于其他患者给予的量要稍微多一些可以加倍。另外四甲硅油也可以缓解肠胀气。

这个患者也要看是完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻。因为这个病史说有少量的排气排便,那也就是说属于一个不完全性的一个肠梗阻,在给予益生菌或者是减少肠胀气的药物治疗之后,可能有一些缓解。另外要增加患者的营养支持治疗,提高患者自身的免疫力和身体素质,然后才能再给予进一步的治疗。那么它进一步的化疗,从病史上可以看到,患者应该属于三线的治疗了,那么它的治疗方案可以用伊立替康或者阿帕替尼。但是晚期的三线化疗一般的情况下,我们知道它的获益不是很明确。那么在具体临床中要根据患者的体力状况,还有他的基础疾病情况,还有肿瘤相关的症状,以及其他合并症,以及在给予相关的治疗时要评估风险,一定要衡量好治疗的风险和利弊,然后综合的进行考虑。那么如果这个患者有腹水,也可以腹水引流或者是腹腔热灌注来进行对症的支持治疗。

病例二

病人基本情况:

64岁,1993年乳腺癌,单纯型。

2020年12月重度腹水,行胃镜检查贲门部肿瘤,1.5*0.8cm,胃腺癌。

问题及解答:

关于胃癌的进一步治疗,是否可以继续使用爱斯万?

答:这个患者有三重癌,第一个是乳腺癌,第二是胃癌,第三又是卵巢癌。这种的情况下,患者属于不伴有腹膜转移的同时性的单一远处转移的胃癌治疗。患者有盆底的淋巴结部分转移,这样的情况下应该首先实行一术的治疗,这个患者也是进行了卵巢癌的手术。有研究结果显示,对于胃癌或者是卵巢癌的患者,接受根治性的手术之后,再给予辅助的化疗。患者所在的医院术前给予爱斯万的治疗,建议再给予爱斯万后续的治疗,有研究显示可以使患者进行受益。

研究显示在根治性的手术之后,联合术后的爱斯万单药辅助治疗,可以使患者的中位OS能够达到22个月,所以这个患者后续是可以使用爱斯万。

病例三

病人基本信息:

2到3级管腺瘤,已肠镜摘除 。

半年复查正常,胃肠肿瘤指标ca724在三月查为46,4月复查是12。

问题及解答:

2到3级管腺瘤,到底是几级呢?注意养生和复查就行吗?日常还需要注意什么呢?可以运动吗?

答:管线瘤又称为腺瘤性息肉,是大肠癌中常见的一种管样细胞瘤,病理类型一般是呈多形性,或者是间质浸润的重度不典型性增生或者癌前病变。一般分为三级,基本上级别越高,恶性程度越高。高级别的上皮肉瘤样变称为原位癌,是一种癌前病变。

患者是2~3级的一个管腺瘤,病理分期相对来说比较高,但是对于管腺瘤相对来说是一种良性的病变。对于这种病变应该采取积极的手术切除,避免进一步发展成浸润性癌。在切除之后要做好日常的饮食调理工作,注意养生和定期复查。

另外一个对于管腺瘤患者需要更多的关注营养状况,包括饮食情况,饮食要均衡,营养多样化粗细搭配。避免辛辣刺激性的食物,多吃易消化食物,避免大鱼大肉高油脂食物,这样的食物对胃肠道有明显的刺激作用。后续多吃优质的蛋白,维生素丰富食物,少吃一些熏、烤、油炸、隔夜食物,要适当进行锻炼,增加体力,增加抵抗力,多吃绿色蔬菜和新鲜水果。

每半年要复查一次。等到一年之后需要一年复查一次。如果有症状的情况下,比如便秘、腹痛、腹泻或者是便血的情况下要随时就医。

病例四

病人基本信息:

60岁 2018年右下肺鳞癌1b期,低分化,脉管癌栓,定期复查。2021年复查时发现左上肺肿物,5月11日,髂部穿刺后,小腹下坠感,但ct提示无显著出血。

问题及解答:

髂部病理倾向神经纤维瘤,是否可以排除肺部转移?根据病理,髂部神经纤维瘤恶性或良性?后续怎么处理?

答:神经纤维瘤是一种常染色体显性遗传病,病理分为一型和二型。这种神经纤维瘤一般都是由基因突变来引起,所以患者还要更注重家族史的排查,看看其他家人里有没有相关类似疾病。如果没有遗传病史,看患者是不是有不良饮食习惯,如长期吸烟,饮酒,接触有毒有害物质或者是电离辐射等,患者的生活环境有没有长期接触致癌物质,免疫力差也可能会引起。

一般的神经纤维瘤不需要特殊处理。如果肿瘤比较巨大,或者侵犯周围神经组织,或者是引起临床症状,可以考虑手术切除。根据患者描述,没有周围神经的侵犯,也没有临床症状,只有在pet CT检查中发现,并且已经做了穿刺的病理,也做了免疫组化。左侧的髂骨旁的占位有4.3×2.8×2.6,而这个患者只是做了穿刺取得病理,应该是没有切除干净。所以建议患者可以行左髂骨占位切除术,而且如果病理是明确的,就可以排除肺部转移来。

如果病例有怀疑或者不明确,也可以去顶尖级医院,再行病理会诊。如果这病理会诊也是倾向于神经纤维瘤,基本上就可以排除肺部转移,可以进行手术根治性治疗。

病例五

病人基本信息:

47岁, 2018年10月因肠梗阻和肠套叠入院手术过程中发现肿瘤,小肠癌 2018年10月手术,11月开始化疗,共化疗6次。

问题及解答:

19年初做了肠镜,息肉病理为良性,现在是否需要再次做肠镜?左髂骨后缘异常应如何处理?

答:患者因为肠梗阻和肠道叠,在手术过程中发现小肠癌,在手术之后进行卡培他滨和奥沙利铂化疗,总共化疗6次。化疗疗程够了,现在是术后的两年半,开始是每半年复查一次。基本上都在正常范围之内。这次影像学资料上显示有左髂骨后缘的异常表现。

考虑左髂骨后缘的异常信号,增强之后有强化信号,是骨转移的话,那么就是直接变为4期,每年一次肠镜检查是必须的。19年初做的肠镜,息肉考虑是良性,但是现在已经是2021年的5月份,已经过去一年半,还是建议患者要每年做一次肠镜检查。

针对于患者提出左髂骨后缘的这个异常,需要看临床医生如何考虑这个问题。如果考虑是转移,就要进行积极的治疗,毕竟肠镜做得很干净,比如可以考虑做放疗。如果考虑炎性的改变,或者骨质增生改变,进行严密的监测就可以。

综合患者提供的所有病史和资料更倾向于良性的改变。我本人是不建议进行特别积极或者过度的治疗,可以定期的观察。可以放疗科就诊咨询,一定要评估好获益大还是风险大,因为放疗也会有一定的风险和周围组织损伤。所以患者因为其他地方都没有转移的证据,所以单纯一个位置改变,而且已经提示了较前无明显变化,所以我觉得严密的监测可能更为合适一些,没有必要过度担忧进行严密监测就好。

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