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转载自：CTMR技术园9 h H: k& i9 P, q0 M) k q
5 n) A5 s: c8 a5 X7 y! \& \作者：蒋强盛
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去年有一段时间在3.0TMR值了几次班，遇到好几例病人是这种情形：' ~/ e; K2 M2 d* w" l
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病人（递交检查申请单）：医生，我先交个单子，我还有 CT 要做，马上就到我了，我做完 CT 再过来不晚吧？% w& d9 [8 Q7 B$ C& I
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我（一看是肺 Ca 复查，检查颅脑增强 MR）：你做的是 CT 增强吗？" k2 b( J2 s+ [/ ~
/ e& F+ L- S* S- Q病人：是的，马上就到了。, y1 I: ]$ m4 d' }; J9 L1 P
2 m0 W0 t# L0 M. E& }4 |1 i% X我：那你先去做吧。
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病人（做完 CT 回来了）：医生，到我了吗？6 Y- }( d4 V( g* B3 P
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我（把申请单给他）：你先等会。你这个情况比较特殊，你又做 CT 增强，又做 MR 增强。得评估你的肾功能情况，我的建议是你最好重新预约 MR 增强，最好明天再做。你先回去问下你的医生，医生确定要/可以一起做了我再给你做，最好得要你医生签字。
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病人：好的，我去问问。1 K: `0 a5 f- a! ~/ X. z* c
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3 F8 Z. X+ g; g/ z5 A7 @* c病人（问完回来）：医生说可以做，不影响。, T* S" O7 a# x, N+ F9 c9 f
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我（秉着小心谨慎的原则）：好的，我再给你医生打个电话。5 m& O; i) b* i) ^8 W
/ T: \9 w+ I/ c* E: E) z5 ~嘟嘟嘟……
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我：喂，请问是 xxx 医生吗？我这边是磁共振检查室。我这有你一个病人，叫 xxx，他同时要做 CT 增强和 MR 增强，我想问一下，他的肾功能怎么样，因为 CT 和 MR 增强都要打药，药对肾脏都是有影响的。- c( }8 {; v1 I6 ]" d
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医生：嗯，这个我知道，没事，他肾功能正常，你做吧。
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我：哦，好的。
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有了医生的应允，并且觉得病人预约个 MR 挺费事费时的，别到最后他医生说做我却不给做。并且对于同一天内又检查 CT 增强又检查 MR 增强的这样的案例医院/科室也没有一个明确的规定，于是我就抱着侥幸心理给做了，但是我人为地给他的检查时间往后挪了，也跟他商量了，跟他讲明了其中的隐患，让他多喝水多排尿，病人也十分地配合，目的就是尽量将之前 CT 检查的药先给代谢掉，不至于让 CT 的碘剂与 MR 的钆剂同时在病人体内高浓度存留，以加重病人肾脏的负担。
5 u& g* ]7 M6 G, M2 F, i其实我想说，现在的癌症患者越来越多，治疗后定期复查 CT 和或 MR 增强已经成为常态，这种情况越来越多，不仅在我值班情况时遇到，在我没值班时也有不少。一次上夜班时，我对白天需要刻录光盘的病人进行数据刻录，就发现有三名患者同时检查了 CT 和 MR，具体两次检查间隔多长时间我没有细看，但从我的当班经历与此次发现的情况来看，这种情况可能天天都在发生。
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那么我觉得，很有必要对此进行规范化。肾功能正常的病人或许大多短时间内两次给药可能没什么问题，但并不能保证全部都没问题，同时还有好多肾功能降低的患者，那么这个问题就应该重视起来，如何合理安排预约两次增强检查。 % a! Y$ d$ @. u; n
1.如何规范化，有指南可以参考吗？
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6 ~6 ?7 ]/ K$ G% K+ r对于第一个问题，如何规范化，的确有指南可以参考——《欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对比剂指南》第 10 版，其中给出了两次注射碘 / 钆对比剂的指导方案：
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那么也就是，对于肾功能正常的病人也要建议至少间隔 4 小时以上，那么我们在预约时也就有了参考；而对于有肾功能中度降低、重度降低的患者我们应该更加地谨慎。在不影响病人诊疗的情况下尽量延长两次检查时间间隔。如果对于特殊的紧急的病人，在临床医师陪同下，做完检查后立即进行血液透析，那么这类的特殊情况也是可以酌情处理的。
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2.若同时做，先做CT增强还是MR增强* J0 d" C9 ?& q% b; p! u
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对于第二个问题，如果需要两次检查同时 / 间隔 4h 甚至更短时间内检查，那么我们先做 CT 增强还是先做 MR 增强呢？对于这个问题的回答还需要从 CT 增强与 MR 增强的原理、机制来考虑。 & j( w! ^ {( v6 A3 I+ g. E
首先，CT 增强的原理是通过引入碘对比剂来增强血供丰富的组织与周围组织的对比，因为碘的原子序列很高为 53，相对原子质量为 127，与人体大部分的组织相比其对于 X 线的吸收很高，从而可以形成鲜明的对比。也就是说，只是引入的对比剂的相对原子质量大，就能够增强对 X 线的吸收，那么磁共振常用的钆对比剂也是属于相对原子量比较大的，Gd 的原子序数为 64，相对原子质量为 157，比碘的相对原子质量还高，那么同样在 CT 图像也表现为亮，即高密度。也就是，若先做 MR 增强，那么再做 CT 增强可能会影响 CT 增强的检查。其实还有人研究用磁共振对比剂进行 CT 增强的检查、CT 血管造影的检查等。 0 t( M8 _0 l5 p0 y, x! Y5 `
再者，MR 增强的原理是通常是通过引入顺磁性的金属离子钆对比剂，以达到影响组织的纵向弛豫和（或）横向弛豫，从而人为地改变组织的对比。也就是磁共振增强的要点就是引入的对比剂要具有顺磁性。那么碘对比剂具有顺磁性吗？不具有，因为碘是卤族元素，它是非金属，不具有顺磁性。那么也就是打了碘对比剂后，它不影响磁共振增强的检查。 \8 a' r; ~- c3 a
从上面的讨论也就很容易得出：先检查 CT 增强不影响检查 MR （平扫和增强），先检查 MR 增强影响 CT （平扫和增强）。
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