对话专家：黑色素瘤诊断与治疗两手抓，基因检测需重视

作者：王川

对于国内患者,治疗前通过常规检测明确黑色素瘤是否存在基因突变情况,对于后续治疗决策的制定具有十分重要的意义。基因检测为何如此重要？黑色素瘤治疗方式因人而异，究竟差异在哪里？与癌共舞论坛荣幸邀请到山东大学⻬鲁医院衣翠华教授来为我们进行黑色素瘤靶向治疗的病例分享。

专家介绍

专家访谈

Q1：早诊断、早治疗。数据显示，目前国内黑色素瘤患者诊断时大都已经是晚期，请问目前部分黑色素瘤患者没能做到早期到医院就诊的原因有哪些?

衣翠华教授：

黑色素瘤好发于皮肤，皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，如果痣出现明显增大、不对称、边缘不规则、颜色发生改变、局部隆起等表现，就要警惕是否转变成为了黑色素瘤。有些人直到出现破溃之后才来到医院就诊，而这往往意味着已经到了局部晚期。黑色素瘤患者确诊时已经进入晚期的原因有以下几点：首先患者对黑色素瘤的认知不足，根据“2021年中国黑色素瘤患者白皮书”数据显示，约1/3的患者在患病前没有听说过黑色素瘤，超过半数患者听说过黑色素瘤但不了解，这些情况可能导致其发现色素痣出现上述特征时也未引起足够的重视，未能及时就诊；其次，很多患者在初步就诊时未能找到相对应的专业科室或是医院，可能花费了些时间才接受到规范的黑色素瘤治疗；另外对于黑色素瘤的治疗方法，了解的人就更少，尤其是目前疗效非常好的靶向及免疫治疗；选择靶向治疗之前需要先行基因检测，而国内患者对相关的基因检测认知程度较低，根据数据显示，仅16%的患者关注基因检测并知道其必要性。

Q2：请问一下目前黑色素瘤早期诊断有哪些方式？早期诊断对于黑色素瘤患者有什么好处?

衣翠华教授：

对于皮肤的黑色素瘤，肉眼观察是最简便的早期诊断手段。另外皮肤镜可以弥补肉眼观察的不足，可显著提高黑色素瘤早期诊断的准确度。黑色素瘤的确诊标准是病理诊断，当高度怀疑黑色素瘤时，建议患者接受肿瘤的切除活检，然后将样本送到病理科做进一步的病理诊断。如果肿瘤生长在特殊部位比如在颜面部，或病灶巨大，完整切除活检无法实现时，可考虑进行切取活检或者环钻活检。分子病理基因检测对黑色素瘤的诊断也不可或缺，可以明确何种基因突变导致了黑色素瘤的发生，有利于“对症给药”。目前基因检测已被国内外各大权威指南列为“必做”检查。

明确了黑色素瘤的诊断之后，需要进一步对黑色素瘤进行分期，不同分期的患者具有不同的治疗原则。因此在开始治疗前，除了常规的体格检查、血液学检查等，医生还会建议进行全面的影像学检查，明确病变是局限于局部，还是有区域淋巴结的转移，抑或有其他部位的转移，针对不同的情况，结合基因检测的结果，为患者推荐最佳的治疗选择。

现在网络的发达使得我们获取信息非常方便，网上也有很多健康知识普及项目，使得很多人的健康意识有所增强。这里分享一个病例，门诊接诊的一个患者，前臂有一块比较大的黑斑，她自己并未在意，又不痛不痒的；她的孩子在外地上大学，放假回家看到妈妈手臂上的黑斑面积挺大，赶快拉着妈妈来我们医院就诊，皮肤镜检查高度怀疑是黑色素瘤，切除活检后病理也证实是一个早期的黑色素瘤，经过手术切除后恢复的很好。这个妈妈要感谢的是自己的孩子，正是孩子从网上获得的黑色素瘤的相关知识，使得他为妈妈争取到了早诊断早治疗的机会，从而能够获得很好的预后。也希望通过这个病例，能够分享给大家一些建议，使大家增强对黑色素瘤的关注度，临床医生也增加对患者相关知识的普及，助力黑色素瘤患者早诊早治。

Q3：目前，黑色素瘤治疗方式主要有哪些？什么样的患者应该选择哪种治疗方式?

衣翠华教授：

对于早期黑色素瘤，大部分通过规范的外科手术治疗是可以治愈的。对于局部比较晚但还没有出现远处转移的中期患者，需要经过多学科团队的协作，先行规范的手术治疗，手术后还要行基因检测，指导选择靶向治疗或免疫治疗或化疗等内科辅助治疗手段，以降低复发率。对已经发生远处转移的黑色素瘤如脑转移、肺转移、肝转移等，多学科团队的讨论也非常重要，需要综合运用全身治疗手段包括靶向治疗、免疫治疗、化疗等，适当结合局部治疗手段包括手术治疗、放疗、介入治疗、局部注射抗肿瘤药物等，以提高患者的生活质量，延长生存时间。研究数据显示，我国黑色素瘤患者中约1/4存在BRAF基因的突变，针对BRAF突变的靶向治疗具有非常显著的疗效。


Q4：在您多年临床生涯中，有没有令您印象深刻的病例，能否请您分享一下？当时你是如何为他确定的治疗方案呢？治疗过程中遇到了哪些问题，而后又是如何解决的？

衣翠华教授：

既往的调查显示，中西方黑色素瘤分型存在较大差异——美国黑色素瘤91.2%是皮肤型[2]，而中国黑色素瘤以肢端型(41.8%)、黏膜型(22.6%)居多[3]。令我印象最深的有这样一位患者，一个20岁左右的姑娘，职业和电焊相关，当时在肩部和腹部各有一个痣，在当地医院都做了切除，切除以后没有再关注。后来腹股沟出现一个非常大的包块，于是来我院就诊，我们做了腹股沟包块的穿刺活检后，病理证实是黑色素瘤的转移；除此之外，我们发现她一侧输尿管也有占位，导致同侧肾脏出现肾积水，我们在她的尿中发现了黑色素瘤细胞，证实输尿管也是黑色素瘤的转移。当时这个患者经济条件不好，父亲早逝，母亲独自抚养她们姐妹3人。开始她先接受的免疫治疗，但免疫治疗效果并不好，肿瘤没有任何缩小，甚至还出现了增大的趋势。这个时候我们刚好有免费基因检测的援助项目，就建议她进行基因检测，幸运的是检测后发现她是BRAF V600E突变，于是我们建议她进行靶向治疗。开始的时候使用的是BRAF抑制剂单药治疗方案，肿瘤有缩小，但是并不明显，后来医保调整之后，我们迅速给她换用BRAF抑制剂联合MEK抑制剂双靶治疗。上次她来院复查，肿瘤缩小了近四分之三，这令我们十分欣慰。由于这个姑娘很年轻，经济收入不高，家庭也有困难，所以治疗过程中情绪一直不稳定，我们作为医生，不仅仅是治病，更多也是对她给予安抚和鼓励，同时也非常感谢有创新药的引入，基因检测技术的提升以及普及，还有医保护航，让更多像她一样的患者能够获益。

Q5：您认为在黑色素瘤诊断及治疗过程中，最重要的环节是什么？您有哪些建议或经验分享给患者？

衣翠华教授：

我认为诊断与治疗是同样重要的。首先诊断是明确患者所患的疾病，其次再对疾病进行分期，把疾病细化，方便确立治疗方案。不同分期的患者治疗手段是不一样的。最关键的环节“早诊断早治疗”正是我想说的，就像刚刚分享的那个早期来门诊就诊的病例。患者对黑色素瘤的疾病认知程度，会直接影响患者是否能够及时就诊和治疗。临床医生对患者进行科普教育同样至关重要。也希望通过数字化科技的创新，更多的科普宣传方式普及大众，这也将可以大力拓展我国黑色素瘤患者教育，使更多黑色素瘤患者得到及早就医。

黑色素瘤的诊断与治疗近年来的快速发展令人欣喜，医生有了更多有效的手段、有力的武器，患者也有了更多生存的希望。期望国内外的医生及研究者继续携手探索，提高患者长期生存率，造福更多黑色素瘤患者！


声明：

本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。

参考文献：
[1]2021CSCO年会，《中国黑色素瘤患者行为现状调研白皮书》
[2]美国癌症数据库NCDB：https://www.npdb.hrsa.gov/index.jsp
[3]Chi Z, Li S, Sheng X, et al. Clinical presentation, histology, and prognoses of malignant melanoma in ethnic Chinese: A study of 522 consecutive cases[J]. BMC Cancer, 2011, 11: 85.