低分化IA2期肺腺癌，术后辅助方案求助

希望论坛的大家和家人平安健康！希望我的妈妈可以有多三个十年的里程碑！
目前我们到了术后辅助抉择的阶段，在方向选择上比较困难，希望大家能给点意见。万分感谢！

基础信息

性别：女，年龄：57，身高：163cm，体重：52.5kg，抽烟史：无
确诊时间：2023/02/08，确诊分期：IA2
肺部手术：左上肺叶切除
转移部位：无。未见远处转移，未见淋巴结转移，支气管组织抽检未见癌，小脉管内未见癌，未见神经侵犯，癌组织紧邻但未见胸膜侵犯（PL0）
基因突变：组织+血液检测，NGS
- EGFR 21号突变（L858R），突变频率/拷贝数/胚系突变 9.9%
- TP53 4号突变 - 9.3%，7号突变 - 9.0%
- FGFR 3号突变 - 3.9%，HIST1H1C - 1.6%
其他信息
- 组织最大径2.0cm
- 混合磨玻璃，贴壁状20%，腺泡状40%，复杂腺体40%
- 术前血液指标一切正常（NSE，CEA，CA125，CA153，CYFRA21-1）


治疗经过
1. 2023/02/08，行左上肺叶切除术+淋巴结清扫。空窗至今。
2. 2023/03，术后咨询医生意见
    - 中山大学附属第六医院：EGFR21合并TP53，建议术后埃克替尼辅助2年，考虑MRD检测
    - 中山大学肿瘤防治中心：建议术后埃克替尼辅助1年
    - 广州医科大学附属第一医院：因有tp53和FGFR，建议奥西替尼/阿美替尼3年。考虑培美四周期。
    - 主刀医生建议定期复查
    - 省人民医院两位教授建议定期复查


求助问题
1. 了解到该分期术后化疗收益不大（IB期仅提升5%），家属抵触心理较大，是否建议执行？
2. 后续有较大意愿服用靶向，但不明确服用时长，而且各医生意见不一致（猜测2年应该是ICOMPARE数据，1年是CORIN数据，3年是ADUARA数据）。希望获得建议。
3. 在靶向选择上，我理解三代应该比一代好（特别是有tp53情况下），但是会丢失40%的序贯用药机会。这里建议是一代还是三代。
4. 在国产和进口之间，一代-埃克替尼/厄洛替尼，三代-阿美替尼/奥希替尼。一代药数据相对成熟，国产和进口应该差异不大。但是三代药之间数据仍不太成熟，这里可能还是进口的好。想了解大家的看法。

个人意见供你参考:1,按照规范化的标准治疗，除非不能保证是完整性切除，你们不需要任何术后辅助治疗，没有任何证据证明对你们有获益。而且二期三期的术后辅助tki也没证据对大多数人有什么用，什么一代二代呀，你看到的临床试验数据证明的是，它不会改变命运的，该复发还是要复发的。只有三代奥希的数据非常好，全世界都批了适应症，一代二代人家没有批的，只有咱们批了。

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我母亲病情和你母亲相同，现在术后12天，正在做基因检测还没出结果。

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2,你说我们有生物学上的特殊情况，我选规范化以外的个体化治疗，吃靶向药。完全可以的！至于选几代都没有证据，只有三代的数据全世界认可，以此类推到早期的。。。。。。但你选的角度应该是，毒性耐受吗？一个是身体上的毒性，一个是经济上的毒性。如果都没问题，首推三代。因为你需要一直吃，吃个一年两年的没什么用，就上面说的不改变命运的。。。。。告诉你个秘密，对二期三期术后有风险的患者，如果是自己家的人，医生一定让他三代TKI,什么两年三年的，耐受就一直吃下去。。。你再琢磨琢磨

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闯关3AN2 发表于 2023-03-07 12:20
2,你说我们有生物学上的特殊情况，我选规范化以外的个体化治疗，吃靶向药。完全可以的！至于选几代都没有证据，只有三代的数据全世界认可，以此类推到早期的。。。。。。但你选的角度应该是，毒性耐受吗？一个是身体上的毒性，一个是经济上的毒性。如果都没问题，首推三代。因为你需要一直吃，吃个一年两年的没什么用，就上面说的不改变命运的。。。。。告诉你个秘密，对二期三期术后有风险的患者，如果是自己家的人，医生一定让他三代TKI,什么两年三年的，耐受就一直吃下去。。。你再琢磨琢磨

谢谢您的建议！我也赞同奥希术后辅助数据是最好的观点。
关于该复发还是复发的问题，我还是想再看一些论文琢磨琢磨。不知道有什么好的论文数据推荐吗？我感觉这些生存曲线到后期有选择偏差的问题，就是回访的大部分都是有一些复发迹象，而不回访的可能代表潜在治愈了。可以看到当“衰减效应”出现的时候，随访样本量都很少。（少许20人）这时候个体的随机性就会很影响结果。（我平常工作会接触一点统计，一般统计指标要求样本量大于30可能才有意义）。
另外还有一个问题是，化疗可能对低分化有效，这个问题我也在研究，考虑考虑是不是多一道保险好一点。
参考论坛的靶向轮换思路，基于生物进化的压力，可能多种方案结合治疗会好一些些。

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@keenman @地狱老师
劳烦您们实在不好意思，平常看您们的回复帖子比较多。能抽空给点建议么，谢谢。

                               
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猫七@123456 发表于 2023-03-07 11:35
我母亲病情和你母亲相同，现在术后12天，正在做基因检测还没出结果。

加油！希望大家都平安健康！

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fangfang0728 发表于 2023-03-07 13:31
谢谢您的建议！我也赞同奥希术后辅助数据是最好的观点。
关于该复发还是复发的问题，我还是想再看一些论文琢磨琢磨。不知道有什么好的论文数据推荐吗？我感觉这些生存曲线到后期有选择偏差的问题，就是回访的大部分都是有一些复发迹象，而不回访的可能代表潜在治愈了。可以看到当“衰减效应”出现的时候，随访样本量都很少。（少许20人）这时候个体的随机性就会很影响结果。（我平常工作会接触一点统计，一般统计指标要求样本量大于30可能才有意义）。
另外还有一个问题是，化疗可能对低分化有效，这个问题我也在研究，考虑考虑是不是多一道保险好一点。
参考论坛的靶向轮换思路，基于生物进化的压力，可能多种方案结合治疗会好一些些。

选择性偏差的事情当然有可能的，严重同意你的怀疑。不用翻太多论文数据，就这几个经典的围术期辅助治疗三期临床试验结果，放在一起看，简单明了。会有那么巧吗，靶向辅助的全都选择性偏差，免疫的就完美的曲线。。。。。
统计我真心不懂的，怀疑生存曲线越到后期人越少，数据意义越不真实，好办，可以反证法吗，有大型三期临床试验在几年以后还有那么多人的例子吗，我没找过也不知道。。。。
至于轮换我听过是有的，但没去琢磨过，我的观点是肺癌治疗只有两个原则，首先是分期，第二是分型，早期的不能按照晚期的治，反过来也一样。轮换与分型有点关系吧，我想是晚期的事情了吧，如果用在早期甚至早早期，那应该算科研还是什么。。。。。
Charles Swanton是肿瘤界的光头强，我听说的

                               
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如果你喜欢探索肿瘤进化理论，谁都别找他应该份量足够了。。。。以上个人观点不一定对，欢迎交流讨论，我想也是这个平台的价值吧，希望大家都有收获

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关于辅助化疗，公认的是带来5%的生存获益，所以又有两个观点，毒性大获益少，去化疗时代到啦！另一方是，靶向辅助连5%的生存获益都没有证明，去化疗时代为时尚早。。。。。就连FDA在批准奥希术后适应症的时候，也补了一句话，大意是，虽然没有OS证明，但给患者带来了明显的生活质量的提高，特别是防脑转方面，所以批了，也是这些考虑吧什么一代二代的没有批。。。。。所以老外就羡慕中国人，啊，你们有那么多可以选啊，我们单打一没的选。

                               
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到底需不需要辅助，辅助几代，时间，真的没有定论，不过我纠正一个点，丢失40%的惯续用药机会，这个40不是真实病友们惯续的数据，所以以点概面，你再思考下

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