ALK阳性肺腺癌患者，耐药后基因检测和靶向药物如何选择？

案例基本信息

女性，确诊年龄46岁，无吸烟史，无家族史

手术：2018年2月，左肺上叶楔形切除术，术后辅助化疗后空窗

临床诊断：左肺上叶结节浸润性腺癌，IIB期

点评(1)

患者确诊早期肺腺癌，IIB期，通过手术切除病灶，术后进行了辅助化疗治疗，除了辅助化疗之外，对于IIB期NSCLC患者术后辅助治疗是有多种方案的。

问题：该例患者术后辅助化疗效果如何？当时有没有寻找其他的更好的治疗呢？

检测及治疗经过

2018年2月确诊为肺腺癌，IIB期，完成左肺上叶楔形切除术，患者用术后组织基因检测，结果ALK阳性，6月完成术后辅助化疗，之后空窗。

2021年3月疾病复发，出现新转移灶，开始阿来替尼治疗获得27个月的无疾病生存期(PFS)。

2023年7月，患者出现胸闷、憋气，胸水增多，临床评估PD。

点评（2）

①该例患者术后用肿瘤组织做了基因检测，尝试寻找其他辅助治疗方案，ALK阳性，EGFR 无突变。备注：需要指出的是，对于IIA~IIIB期肺腺癌患者来说，基因检测非常必要，尤其是EGFR驱动基因，可以指导患者是否可以采用奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼治疗，但ALK 抑制剂目前还没有纳入辅助治疗方案中。

②IIB期辅助化疗5年生存率为53%，围术期辅助化疗对提高预后收效甚微，该患者获得4年多PFS。患者辅助化疗后空窗，在这个阶段，患者可以根据疾病状态尝试做MRD, 评估复发风险，根据结果决定是否需要进行巩固免疫治疗。

③耐药后，患者直接根据之前ALK阳性服用阿来替尼，获得两年多的PFS,之后进展。备注：治疗之后耐药最好重新取样本做基因检测，治疗过程中可能会发生新的突变，治疗方案随之可能发生变化。

问题：患者在一线阿来替尼耐药后又该如何选择的呢？

2023年7月，阿来替尼耐药后，患者通过【吉爱3000·惠民检】项目96基因，尝试用胸水进行基因检测，寻找耐药原因和后线可能获益的治疗方案；

·检测结果如下： EML4-ALK融合, ALK G1202R 突变,TP53  C135Y 突变

检测公司：北京吉因加   

检测项目：肿瘤用药基因检测优享版96基因

吉爱3000价格：4500元

点评（3）

①共识推荐：在组织样本不可及时，可选择血液、胸腹水或脑脊液等体液样本进行检测，明确耐药原因。

②ALK 抑制剂耐药原因是复杂的，其中ALK耐药继发突变约占60%~70%，且ALK基因不同突变对药物的敏感性是不同，以及其他旁路的激活（MET 扩增约占25%），因此，积极进行基因检测明确耐药原因能为临床治疗决策提供重要参考。  

③患者除检出之前的EML4-ALK融合融合之外，还检出ALK G1202R 继发突变，该突变是ALK抑制剂潜在耐药的原因，这也是患者为什么使用阿来替尼耐药的原因。

案例小结

①肿瘤基因检测对于肺癌患者治疗方案指导(辅助治疗和系统治疗等)和预后评估非常重要，逐步成为肺癌临床诊疗的刚需，患者获益的利器。

②专家推荐ALK抑制剂耐药后，优先进行以NGS为代表的精准检测，查明耐药原因，为后线的精准治疗带来更有价值的指导建议。

③晚期肿瘤患者，选择靠谱的高水平检测公司，胸腹水等样本也可以获得精准检测结果。

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