还执着于TMB、PD-L1表达吗？混肝癌圈的都在看Galectin-9了

很多时候患者会希望通过免疫组化检测PD-L1的表达情况。

如果PD-L1的阳性，在某些癌种里预示使用PD-1药物效果较好。

如果免疫组化结果显示PD-L1是阴性的情况下，或者表达量不高，虽然不能排除完全不能用PD-1，但往往预示着效果不是很好。

这里的逻辑也很简单，PD-L1假如比作靶子，PD-1是箭，如果靶子比较少，再多的箭矢也意义不大。

但是癌度这里编译的一篇文献表明，如果肝细胞癌患者肿瘤细胞的PD-L1、Galectin-9等免疫抑制分子的低水平表达，则患者往往预后较差，这究竟是怎么回事呢？按说抑制免疫的分子越少，免疫杀灭更多的癌细胞，预后应该较好才对啊。下面我们一起来看一下这个文章。

免疫治疗是最近比较热门的治疗措施，免疫治疗包含肿瘤疫苗、过继细胞治疗和调节免疫的抗体。但是肿瘤会进化出一些机制逃避免疫系统的攻击，如表达PD-L1、galactin-9和HVEM来阻止T细胞的识别，以及表达IDO这样的酶来产生抑制T细胞的代谢物。

最近报道较多的免疫检查点抑制剂是通过干预肿瘤的免疫抵抗机制来杀伤肿瘤的。免疫调节抗体如CTLA-4抗体（易普利姆玛）、PD-1抗体（纳武单抗，派姆单抗）和PD-L1抗体（阿特珠单抗）已经获批用于黑色素瘤、肺癌、肾癌和膀胱癌等多个癌种类型。

一些参与肿瘤免疫抑制调节的蛋白和机制如下：

1
PD-L1和表达于T细胞的PD-1的结合将会抑制T细胞，PD-L1在多种肿瘤中表达，其中包含肝细胞癌。体外实验表明，接触PD-1和PD-L1的结合将会激活免疫细胞。

2
Galectin-9（Gal-9）翻译成中文是β-半乳糖苷结合蛋白，是一种碳水化合物结合蛋白主要参与到T细胞的稳定性。

Galectin-9蛋白与T细胞的TIM-3蛋白结合，导致T效应细胞的失活和凋亡。如果Galectin-9和CD44结合，则以正反馈的形式促进诱导性Treg细胞的分化和功能，起到了抑制肿瘤细胞的转移能力。Galectin-9表达于多个肿瘤类型，包含肝细胞癌。

3
HVEM是一个分子开关，即可以激活免疫也可以抑制免疫功能。如果与LIGHT结合，HVEM就激活T细胞的反应。而如果与BTLA或CD160结合就导致对T细胞的抑制。HVEM在黑色素瘤和肝细胞癌中表达较高。

IDO是人体必需氨基酸——色氨酸的代谢限速酶，色氨酸的代谢产物影响了T细胞的的凋亡，目前IDO的抑制剂正处于临床开发阶段，IDO表达于包括肝细胞癌的几种肿瘤类型。

肝细胞癌是一类致死性较高的癌症类型，治疗性手段如手术切除病灶、局部消融或肝移植仅适用于20%的早期患者，进展期患者的中位生存期仅可通过索拉菲尼（多吉美）适度延长。

本帖的信息来源于一项包含154名肝细胞癌患者的研究，分别来自于伊拉斯特姆医学中心（EMC）和阿姆斯特丹医疗中心（AMC）。

一、免疫抑制分子在肝细胞癌组织和癌旁组织同时表达

研究者通过分子检测技术检测了肝细胞癌患者的肿瘤组织样本，癌旁组织样本（里面没有癌细胞），发现不管是肿瘤细胞质，还是正常的癌旁组织的细胞质里都有PD-L1、Gal-9，HVEM和IDO的表达，而且通过新鲜的组织样本提取mRNA来进一步佐证，发现结论确实如此。这些免疫抑制分子经常性地在肿瘤细胞、正常细胞里表达，它们的表达是一个动态的情况。

二、PD-L1、Gal-9和CD8阳性的肿瘤浸润淋巴细胞数预测肝细胞癌预后

研究者将上面几种相对独立的免疫抑制分子汇总研究，发现如果PD-L1、Gal-9和CD8阳性的肿瘤浸润淋巴细胞数是低表达水平，则肝细胞癌患者预后较差。相反如果仅有一个分子是低表达水平，或者三种指标都是高表达的，则肝细胞癌患者的预后较好。



图1：PD-L1、Gal-9和CD8阳性的肿瘤浸润淋巴数目与肝细胞癌的生存期相关

如图1所示，肿瘤细胞中PD-L1、Gal-9的表达水平，和CD阳性的肿瘤浸润淋巴细胞数目，这三种指标如果都是高水平的情况（紫色曲线），或者两种指标是高水平（红色曲线），则肝细胞癌患者的预后会很好。相反如果这三种指标都是低水平的（蓝色曲线），或者两种指标是低水平的（绿色曲线），则患者预后将会很差。

另外研究发现，其实不一定需要上面三种指标。肿瘤细胞中PD-L1的表达水平和CD阳性的肿瘤浸润淋巴细胞数目，这两种指标的水平就可以预测肝细胞癌的预后情况。见图2。



图2：PD-L1、Gal-9和CD8阳性的肿瘤浸润淋巴细胞数目与肝细胞癌的生存获益相关
如图2所示：

如果肿瘤细胞的PD-L1是低表达水平，同时CD阳性的肿瘤浸润淋巴细胞数也比较低（图2A的蓝色曲线），则肝细胞癌患者预后较差。

如果这两者的都是较高的水平则肝细胞癌的预后较好（图2A的红色曲线）。

如果两者中只有一个是低水平的状态，则肝细胞癌患者的预后是居中（图2A的绿色曲线）。

如果把PD-L1换成Gal-9结果也是这样的，即肿瘤细胞中Gal-9的表达水平与CD8阳性的肿瘤浸润淋巴细胞数和患者预后是相关的。

三、这些免疫抑制分子预测疗效的特异性高吗？

有研究表明，低水平的PD-L1和黑色素瘤、胃肠道间质瘤、结直肠癌和非小细胞肺癌的预后差有关。也有研究发现低水平的PD-L1和黑色素瘤、肠癌、肾细胞癌的预后较好相关。第三项有关PD-L1表达水平和黑色素瘤、鳞状细胞癌、乳腺癌的预后研究发现二者没有相关性。比较让人困惑的是，有两篇研究报道结果与本篇研究结果相反，低水平的PD-L1与肝细胞癌的预后较好。

总体而言，免疫抑制剂表达水平与肿瘤患者的预后相关性不是很高，不同的癌种类型，所使用的检测技术如PD-L1的抗体不同，会导致不一致的结果。
Gal-9这个可能一致性就好一些，低表达的Gal-9与肝细胞癌、黑色素瘤、乳腺癌、胃癌的预后较差相关。然而有肾细胞癌的结果相反，即这个蛋白的低表达与预后较好相关。

四、为何免疫抑制分子低表达预后不好？

我们知道PD-L1是肿瘤表达以抑制免疫T细胞的，如果肿瘤的PD-L1和T细胞的PD-1结合，就阻止了T细胞攻击肿瘤。那么为何这些蛋白的低表达，反而肝细胞癌患者的预后不好，这不是矛盾吗？

一些研究表明，当肿瘤浸润淋巴时，PD-L1等一些免疫抑制分子会过量表达，这个过程叫“适应性免疫耐受”。因此PD-L1、Gal-9这些免疫抑制分子的高水平表达，不仅仅是肿瘤细胞发生了突变获得的结果，还有可能是肿瘤浸润细胞时诱导出来的。

在肿瘤病灶微环境中，免疫抑制分子的高水平表达意味着一个强的免疫攻击，这对患者是有益的。

一个低水平的免疫抑制分子，往往意味着免疫系统没有识别出来肿瘤病灶，或者人体的免疫系统已经严重受损。

因此对于肝细胞癌患者而言，如果有个较高表达的PD-L1，则往往可能从抗PD-1、抗PD-L1的抗体中获益，目前的临床结果好像也恰恰如此。

因此，对于肝细胞癌患者而言，PD-L1和Galectin-9（Gal-9）可能是理想的靶标。
]


PD-L1的蛋白表达水平一直被用来预测PD-1的疗效上，这一篇研究通过肝细胞癌患者的PD-L1、Galectin-9和CD8阳性的肿瘤浸润淋巴细胞数目来判断患者预后，低水平表达的患者预后较差。这里可能的原因是肿瘤没有被免疫系统识别，或者人体的免疫系统相对脆弱。

因此对于肝细胞癌患者，我们可以通过上面三项指标的免疫组化结果，来对患者的预后情况做个评估，根据患者的情况调整治疗措施，而不仅仅是预测PD-1的适用情况。

癌度已经细分出肺部肿瘤群、小细胞肺癌群、妇科肿瘤群、胃肠肿瘤群、肝胆肿瘤群、血液病淋巴瘤群以及食管癌群，并在各群配备专业人士帮助大家解决治疗过程中的各种问题。

请加微信号：17191208048，拉您进群！

参考文献：
1、Sideras K et al., Oncoimmunology. 2017 Jan 3;6(2):e1273309.