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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑 5 X" [3 f' ^$ E Y3 |, |4 e4 X
) D) _% w# }9 b3 A; \8 V4 b 随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。
7 u0 `8 l4 W0 [# u0 M7 G 接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。% T$ m/ J9 T' y U% C/ a: e* ^
1. RECIST
$ ~& M1 G# S: a RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液)3 M1 R: G! x& j# ?! V, e
2.实体瘤测量方法：单径测量法
. Z8 d! x& i& Z# Y& Q3 T3 c; ~/ H! O7 h7 ` 至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。
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7 k ^. A' n8 E: Q; H6 n' ?
肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。
3 }' u5 B, S) t- k: i注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
6 J3 M6 E9 B: z. J! w) X f7 Q1 x3.可测量病灶
/ L' O, P, t$ ?9 D4 W' ]0 q 它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。! J) M8 y# G: o: S
可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。. R! a$ s6 y( Z& i
可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。
) b9 T& `0 W2 p1 ?+ [4.不可测量病灶6 D+ G: V. |, Z9 S* x, t- o
病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。
, X4 ]7 o* [& n( [$ S1 e6 C# e) R 非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。
2 \9 S; m) \1 b) ^. k2 i( }, e注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。
1 T7 v& n7 x# J, \( r& b5. iRECIST
8 s5 j& S$ ~: F l' YiRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST1 I% J m: G5 Y1 `
iRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。) l M4 f( W6 q( R
待证实的疾病进展(PD需要被证实)
- Z* \- b. A7 t. W待证实:) h( g. }; V/ N$ A' F" t/ l5 P
病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD
! B+ Y2 L0 h! u+ T6 l IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR
$ u( }- Q# ^3 R& v" z& F; Z7 O确认:$ j! i2 g# ?2 E& Y/ M
原IUPD进一步恶化→PD, t2 g5 X* f7 e8 S
未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
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* `1 G* q ]! \" N6 [8 i$ a4 M7 Y
! C2 f2 l) _ Q( A% d4 D9 y$ L- P x6 J7 U: v; K$ }
( S$ ?+ M* @% m* P/ z- A注:临床状态稳定的评估方式：
# L, Q6 x2 E1 V3 r1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降6 w7 Z s6 m. Z+ V& p2 K+ l
2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难% [3 B; O6 y' H9 f4 V
3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。
& V% `, P5 M' `2 R6.非典型缓解模式, x# x8 Q$ R# d$ u& @9 Z
主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应
, A) C; u5 F t/ s7 v7 D一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。) ~9 D F0 g7 Q$ G
1 x8 @/ o0 Z$ C) Z1 R# H" ^! }6 G! Z6 E9 ^, X
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7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)
5 D' P, M% \3 O5 W0 m按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)
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* J0 I5 w$ M% r8.超进展
M. u& B+ E( B* L: D接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。
, z1 G, D" A& k( _/ LHPD应有严格的时间窗口和评估界定:
' W- x4 n2 s% U e! D（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；
+ R1 [9 E, u. Y( o5 u（2）肿瘤体积增加>50%；) v# O9 N' T6 T+ Q
（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。; L: V8 j: C6 `/ q: U2 r' g
若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。& o( y0 F5 F" d$ E; y0 D( r4 D0 i
& A, T9 \. ]/ K b' F+ K9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性
" _6 v7 b! H H2 L: A 2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。
}$ `. S" P* `3 O0 ~( q& Z4 q 2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。' l+ q2 v2 z" [3 P4 H+ t& C3 l5 U
注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。
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- P& b Z8 e. Z免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。
6 ]: Y3 ^# B7 [7 B3 Q! a希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。
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提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
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