NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

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免疫治疗相关毒性管理

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: T1 b$ ^2 U: @! D
1 B/ }$ ^) Y* q/ F

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

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: H/ Z- U1 I* Z! N. o" F6 `6 u, `英文版
' N+ a& {+ w( Q. _) m* |
中文版
3 X! Z4 V% R! N, {, A% n5 d$ ?8 a1 ?
脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
. b; b2 \& y& [1 g; E5 \* Ab.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
0 @5 R! `+ n; ?c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

输注相关反应（ICI-INF-1）

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9 o9 V, j, G& ^% o  R英文版

8 R9 K3 [7 f! _' f中文版
( n/ `( v' Y' d. f
9 ^$ x' n( D6 |0 D# D; i2 C脚注：
* @6 n! D/ I2 q! y5 w0 Ra.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
& ~. ~8 c/ q$ L+ o- `! Xc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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# y: ^, d3 y6 U6 a# b疲乏（ICI-FTG）

英文版
* b7 T; C/ d9 S6 d
' q9 s* z! c: ]0 \& k" P中文版
& @$ {+ ~6 N7 N# b& A) k, c
1 C: H3 h2 D2 @脚注：
) v. Y9 y! h6 W4 z: ~3 Ca.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
) _9 ^' ?8 c- v# H7 s* e! }e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

ICI-DERM-1
" C9 p; N( p) q斑丘疹
英文版

8 [# o0 E  D0 l中文版
) m+ p$ P0 B! |3 m& ^1 l
脚注：
2 \) v1 x5 m+ Q6 Ra.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
3 h7 E3 K% \$ s8 j% F& pd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
  L0 U( s( }0 C/ c+ se.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
( @4 t. T: M7 n) G- y) S- yg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
" a6 O5 t) W! _2 c瘙痒
5 f! y  r( P7 ?7 t英文版

4 D+ F1 g- U3 t7 x3 E9 C中文版
* g$ {" s+ s$ u" [, l' o6 D
脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
8 K% U& W+ P9 ?6 u4 q* s1 a5 Cg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
6 ^" R  ~+ I1 A, bi.轻微或局限。
7 I! D( q0 H- H6 G6 nj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
# R; B- m+ Y9 @' hm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
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ICI-DERM-3
起疱
; s3 S/ C. s" ~3 V2 R) \英文版

- ?% Z' |* K( B, t中文版
& w% t1 y: [) s% c! B3 f: P
0 R0 w/ A% G9 X) V  O2 g脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
/ E1 ?* D! ]9 S  |7 u+ c# P4 Jg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
  {% K% u7 a( r4 c' O" ?j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
: O# ^1 O) ], {. Y( Wn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
/ [4 o/ v! z1 o4 ]4 vp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
3 \: z% w4 {; h! k. }& }7 Ps.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
2 a+ G+ n5 V8 _t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
, K' n' U: }# k: Y3 qu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
0 Z5 A- q  O9 {" _% Z1 E# h0 F2 Dv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.