癌痛的用药及治疗(三)

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作者：小山丘的旅行（土堆）

Q：一开始就用泰勒宁，可以么？

多数情况下可以，但初用普通类止痛更常见，毕竟容易买好接受

Q：泰勒宁是复合强阿片，可是我们用西乐葆，效果反而更好？

对于轻度的炎性疼痛，西乐葆等非甾体药有时比泰勒宁作用明显

Q：那是否普通的非甾体药物可以替代阿片类？

非甾体抗炎药，比如西乐葆，镇痛作用于外周神经系统，对牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛等慢性钝痛，有较好疗效，对创伤性剧痛、内脏痛等强度疼痛的作用非常有限。阿片类药物是作用于中枢神经系统，可以选择性的抑制痛觉。两者，没有替代性。

Q：泰勒宁4颗/天用了有段时间，止痛效果越来越不好了。

需要考虑下病情是否有了变化。同时，有必要咨询疼痛医生并处方长效药物（奥施康定、美施康定）进行更充分的止痛处理。

Q：我家单用泰勒宁1片后仍有疼痛，可以搭配洛芬待因缓释片么？

不建议。泰勒宁+洛芬待因缓释片，都是复合阿片类药物。药理上，强阿片和弱阿片同时使用，可能会有竟争性拮抗。联用的可能效力是1+1＜2，毒性可能1+1＞2。建议尽快调整长效缓释的用药，如奥施康定、美施康定等。

Q：泰勒宁，用药灵活多样，可以介绍下么？

泰勒宁，普通片剂，可掰开，可应急解救疼痛，也可以定时定量。一般止痛药调换使用长效缓释强阿片药（奥施康定/美施康/芬太尼）时，可做药物补充，避免爆发痛的发生。也可以短暂使用，帮助患者更好的接受强阿片，避免不耐受的发生。同时，如需要停用长效缓释强阿片药，也可以通过泰勒宁帮助，避免戒断反应的发生。

举例：

目前口服双氯芬酸钠缓释片1颗/12h，疼痛仍为中度，改善不明显，考虑癌痛感受及长期止痛需要，准备换用美施康定（长效强阿片），疼痛所需剂量不明确，我可以尝试初始美施康定20mg/12h，期间如果出现疼痛，我可能需口服片5mg或泰勒宁0.5-1片帮助疼痛缓解；我也可以尝试口服泰勒宁1片，如口服后疼痛缓解，我可以根据24h内泰勒宁的用量进行初步预算美施康定的用量，准确用药。
刚用奥施康定10mg/12h，我家反应太大了，浑身无力，头晕。一般耐受1-2天可以缓解，如无法耐受，考虑个体药物的敏感，可以退回用药泰勒宁，两三天后再尝试继续奥施康定10mg/12h
原来用奥施康定200mg/次，通过治疗，疼痛有效改善，我们也通过几次的减量观察，慢慢到目前的10mg/12h的剂量。我可以直接停药，然后观察3天，期间如有暴躁、鼻涕、哈欠等不舒服症状，则随时泰勒宁1颗帮助。通过24h泰勒宁用量慢慢减少直至停药。我也可以10mg奥/12h直接调整为泰勒宁1片/12h，观察3天，如果体感没有不舒服，直接停药基本可以成功

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长效/缓释口服药（不可以掰开、咀嚼）

口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。长期、定量、按时的缓释类/长效药物，更利于疼痛控制及血药浓度稳定。长期慢性的癌痛处理，一般以此作为基础用药，其他药物辅助增减调整。

即释短效药VS缓释长效药

即释片：体内迅速崩解释放。如片，15min内快速起效，仅持续3.5-4h
缓释片：体内缓慢释放，如奥施康定/美施康定，可持续作用8-12小时
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原则：缓慢的增加/减少剂量，避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应

①奥施康定

盐酸羟考酮缓释片，双相释放（38%速释+62%缓释），剂型10mg/片、20mg/片、40mg/片，10片/包。

用法：每12h用药1次，剂量根据疼痛程度、近期在用药物情况个体确定未用过阿片类药物者，初次10-20mg/12h开始；已用阿片类药物者，参考当前所用药物情况，确定合适的剂量如需减量，则单次以3天为观察期，小幅减量，慢增慢减，不过急。
主要副反应：便秘，恶心/呕吐，嗜睡，无力，排尿困难
建议：1h内快速起效，3h达血药峰值，持续作用8-12h并24h后达稳态故，初次用药后的疼痛不能作为镇痛不充分的依据，需以1h为评估时间点。口服3h左右达血药浓度峰值，如此时仍未有效镇痛，则考虑剂量严重不足，或特殊性疼痛影响。应给予剂量的滴定调整或考虑辅助联药。当患者不再需要羟考酮治疗时，应逐渐减少剂量防止戒断发生。
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Q：奥施康定间隔12h用药，我早晚9点吃药。但有时掐表没那么准。

定量定时，是长效用药的基本原则。允许偏差但最好不超过±0.5h。

Q：大便后看到很多奥施康定/美施康定的完整药片，是不是没吸收？

排出的药片，应该是残留的完整骨架。不用惊慌。

Q：可以把奥施康定研磨后当做短效片来进行解救爆发痛么？

奥/美施康定独有的contin结构，简单的物理研磨≠短效阿片。

Q：我早上8点用药40mg，正常应该晚8点继续用药40mg。但晚上能坚持到10点不痛。我可以晚10点跟早8点用药么？或者我仍然早晚8点用药，但我白天少吃点，晚上多吃点，可以么？

不建议！定量定时，是缓释长效用药的基本原则，有利血液药物浓度保持稳定。推迟或提早用药、随意剂量，易引起血药浓度的波动幅度变大，断续引起生理药理性的药物依赖，甚至增加成瘾概率。

Q：奥施康定说明书建议间隔12h用药，但我看到有些群友、医生建议8h/次的用药。是否不可取？

建议12h/次严格用药，方便而且临床及用药经验较多。特殊情况下，允许采用8h/次的用药方案，但不违背定量定时的用药原则。虽说，有相关的临床数据支持，一天的口服总量相当，一定程度还可以降低血药峰值，降低副作用。但用药麻烦，进入稳态的时间需要更长。北京军区总医院曾就31例中重度癌痛患者进行奥施康定≥14天的临床观察，其中2例患者每8h服药一次达满意止痛，提示镇痛时间存在个体差异，止痛应遵循个体化原则（代谢差异，约10%可能需要增加给药频率）。

Q：奥施康定一旦吃了，是不是只会往上加量，不会减量了？

挺多人减量甚至停药的。止痛药的目的是改善体感保存体力来进行更好的治疗。治疗到位就可以慢慢减量甚至不痛。就像生孩子，有些人很难开口，痛了都没力气叫了。这会如果上了镇痛泵，来个无痛分娩，那就舒服的多，也有体力生。生完，也就不痛了。泵也可以拿掉。虽然宫缩更辛苦点。但好歹全程体力杠杠，有力气生。

②美施康定

硫酸缓释片，剂型10mg/片、30mg/片、60mg/片，10片/包。WTO 基本药物目录中唯一说明儿童疼痛控制的长效阿片类镇痛药。

用法：每12h用药1次，剂量根据疼痛程度、近期在用药物情况个体确定。未用过阿片类药物者，初次10-30mg/12h开始；已用阿片类药物者，参考当前所用药物情况，确定合适的剂量。如需减量，则单次以3天为观察期，小幅减量，慢增慢减，不过急
主要副反应：便秘，恶心/呕吐，嗜睡，无力，排尿困难。
建议：口服后2-3h起效，5h达血药峰值，持续作用8-12h并24h后达稳态故，初次用药后的疼痛不能作为镇痛不充分的依据，需以2-3h为评估时间点。口服5h左右达血药浓度峰值，如此时仍未有效镇痛，则考虑剂量严重不足，或特殊性疼痛影响。应给予剂量的滴定调整或考虑辅助联药。当患者不再需要美施康定治疗时，应逐渐减少剂量防止戒断发生。
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Q：奥施康定：美施康定，换算比例为1:1.5-2，是否奥施康定更好？

对长期慢性癌痛，奥施康定、美施康定，都是合适的基础治疗主药实际的效果，并没有百分百，也没有谁优谁劣。具体有：

奥施康定=羟考酮缓释片，美施康定=硫酸缓释片；
奥施康定10mg≈15-20mg美施康定，一般15mg计（羟考酮：的换算比例通常=2:1，但考虑奥施康定的双相释放，实际参与缓释成分只有62%，所以一般换算为：奥10mg=美15mg）
美施康定价格便宜，奥施康定相对较贵
美施康定2-3h起效，奥施康定1h起效（如长期用药，无差别）
奥施康定是μ跟k双受体，的类阿片受体会活化k受体，而k受体是内胀痛改善的支撑点，两者内脏痛改善效果不绝对。
都是长效缓释型强阿片镇痛药，都有类似副作用的发生；
长期规范使用都罕有成瘾发生，都是NCCN指南的推荐用药；
奥的肝首过清除＜美，但美施康定对肝血流量依赖小一点，实际对肝性脑病的人群，两者用药都需谨慎，避免症状加重
总之，真实患者中，个体因素与药物的感受相关。对我们来说：药物可及（可长期开到药）、合理用药，最重要！
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Q：我手里有奥施康定跟美施康定，都不多，可以一起用么？

经济受限，药物受限，权宜之计也得用。止痛为上。

但通常不建议。成分不同，作用不同，疗效不确定，药物评估为难。

Q：跟羟考酮合用的临床研究认为协同效果好，为啥不建议奥+美？

的确有好几个临床（最大的研究对照552例）认为，+羟考酮的合用，有交互协同的镇痛效果，药理性的拮抗也可以减少镇静、呼吸抑制的副反应发生。结果不错。但不建议，理由是：

临床存在争议，联合优势有待进一步研究、细化；
用药麻烦，联合有比例要求，不同比例的合用，结果都不一样；
药物剂量的叠加影响不明确。临床是长效+短效、短效+短效。奥施康定+美施康定的长长联用是否可以，未知！
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Q：我早晚9点口服奥施康定，想换用美施康定，可以么？

因耐受或药物受限等因素需要换用，是可接受的。小剂量用药的期间进行转换会更安全，但不建议来回切换。考虑美施康定的起效时间，个人建议，如昨晚9点口服奥，则今早8点就口服美施康定。

Q：美施康定可以8h/次的用药么？

具体参考奥施康定的答疑。美跟奥施康定的用法多数一致。

③ 美菲康

盐酸缓释片，剂型10mg/片、30mg/片、60mg/片，10片/包。

说明：用法等各事项，可参考美施康定。
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Q：美施康定跟美菲康，有啥区别？

都是缓释片，都是有效帮助疼痛改善的长效药物。但美菲康，第四代，阿片受体亲和力不足，可能有疗效影响。美施康定跟奥施康定一样，第五代，稳定性较高，疗效相对较好。

Q：听着美菲康不是很好，群友风评也不好，为啥宁养院一直给？

根据部分医院的回顾、调查，美菲康的疗效数据，不如美施康定。比如宁养院前几年的调查显示，美菲康VS美施康定，止痛效率66.7% VS 92.3%。在部分临床数据里，美菲康的有效率可能更高。但同样，这也说明了美菲康是可用的！虽然有部分人效果不充分，但只要用着有效，用啥不是用。
经济受限或药物不可及情况下，我没法拒绝价格更便宜的美菲康！

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④ Targiniq ER

盐酸羟考酮/盐酸纳洛酮缓释片，成分=羟考酮+纳洛酮2:1。剂型10 mg +5.45 mg/片，20 mg+10.9 mg /片。

FDA批准的具有遏制滥用特性的阿片类镇痛药。（图片为韩国上市药）

期待：载体的纳络酮，阿片解毒/拮抗剂，广泛的首过效应，不影响阿片的中枢镇痛作用。同时药理性拮抗，减少了便秘等肠胃影响。
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长效直肠/肛塞药品

能口服，尽量口服。对顽固性恶心呕吐、吞咽困难、意识减退、梗阻等不能口服的，可以考虑直肠给药。药物选择较为灵活，片剂或栓剂一般都可以。

用法：用手指将药片推入肛门内4-7cm，并尽量紧贴肠壁利于吸收
建议：尽量在排空直肠内粪便后给药。如直肠粘膜干燥，可给予肛门润滑
润滑：水溶性润滑剂，比如开塞露、石蜡油、甘油（药店好买）

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Q：直肠/肛塞给药对比口服有啥优缺点？

缺点：经常的肛肠黏膜刺激，易引发直肠疾病损伤，且吸收不稳定。

优点：直接直肠吸收，无肝脏的首过代谢，生物利用度高一些。

Q：吞咽困难需要直肠/肛塞给药，对比口服，镇痛效果差别大么？

66例中晚期癌痛患者分2组，肛塞组VS口服组，按需定时给药，30mg/12h，必要时增加剂量，每次增加30mg直至控制。结果：两组镇痛效果相似，总有效率87.9％VS91.9％无统计差别

Q：美施康定、奥施康定，都可以直肠/肛塞给药么？

136例晚期癌痛患者随机分组，组间临床资料无显著性差异(P0.05)美施康定组66例VS奥施康定组70例，分别给予直肠给药治疗。

结果：

2组治疗提示：药物起效时间及副反应有显著性差异(P0.05)。奥施康定的起效时间更短，而美施康定的副作用更小。疗效相似，均可作为直肠/肛塞给药的选择。

长效/缓释的贴剂

长期、定量、按时的缓释类/长效药物，更利于疼痛控制及血药浓度稳定。同样认为，能口服的尽量口服。除非疼痛稳定或受限，贴剂可作为止痛选择。

①丁丙诺非透皮贴（若思本Norspan）

剂型：5mg-5μg/h，10mg-10μg/h，20mg-20μg/h（国内暂无）

用法：用于非阿片类止痛药控制不好的慢性疼痛，一贴可用7天，开封后贴用，贴上后，用手掌按压约30秒，确保完全接触，特别是边缘部位。如边缘脱落，可胶带帮助粘贴。初始剂量≥5mg。无论何种剂量，每次最多贴2贴。
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尽量每次贴不同部位，如允许，3-4周内不重复，避免药物暴露影响。具体结合近期用药史、当前基本治疗情况。

部位：上臂外侧、前胸上部、后背上部、胸部侧方的完好皮肤，避免毛发。如毛发多，剪刀剪除，不用剃须刀。部位清洁仅用清水，干燥后贴剂。不得使用肥皂、酒精、油、洗液等。
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去除：贴剂去除后，血药浓度逐渐降低，12h内平均降低50%，表观终末半衰26h。如因不耐受去除贴剂，应继续观察至少24h。如继续其他药物止痛，也应考虑这点，注意用药过度。贴剂去除后使用其他阿片类药物的起始剂量，资料有限。
主要副反应：头晕、嗜睡、恶心、呕吐，但发生率较其他的低。
建议：贴剂期间可洗澡，淋浴，但注意贴剂保护。如脱落，应使用新的贴剂。注意避免贴剂部位的受热，如热水浴等，毕竟受热可能使吸收增加。如感冒发热，不建议使用贴剂。如贴剂期间发热，应及时处理发热情况。肝脏代谢药物，注意肝影响。同时颅脑损伤、呼吸抑制患者慎用。对神经病理性疼痛，丁丙诺非透皮贴有特殊的镇痛改善疗效！！
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Q：丁丙诺非透皮贴，贴完之后多久起效？有什么影响？

贴剂的起效时间一般为24h（贴后血药中位检出是17h），3天左右达到血药峰值。如初次使用，通常贴后24h内需采用短效药（如非甾体药）帮助过渡。如考虑贴剂可能存在剂量不足，需要贴剂调整，一般3天后才能补充新贴片。具体根据头3天补充的短效药总量，对应换算合适的贴剂。

Q：丁丙诺非透皮贴跟的剂量换算怎样？

5mg/片的丁丙诺非贴剂，剂量≤300mg曲马多/天；≤20mg奥施康定/天；=130-200mg可待因/天。

10mg/片的丁丙诺非贴剂，剂量≤400mg曲马多/天；

20-55mg奥施康定/天；30-80mg/天。

Q：贴剂用于非阿片类止痛药控制不好的癌痛，它跟阿片可以转换么？

临床上，将口服剂量达90mg/天或等量强阿片，调整使用丁丙诺啡透皮贴，期间没有发现戒断反应。并且效果稳定。

Q：丁丙诺啡透皮贴一贴可用7天，是不是比或芬太尼更好？

丁丙诺啡透皮贴作用脊髓，而或芬太尼作用脑部，不同。低强度痛觉时，丁丙诺非镇痛作用完全，但高强度痛觉时，疗效较低。虽然可与低剂量强阿片进行转化。但丁丙诺非的2阶替代更被认同。不管是耐受性，还是镇痛疗效、副作用等方面，相比曲马多等高剂量弱阿片作用，优势明显。

Q：说明书提到丁丙诺非透皮贴有呼吸抑制影响，怎么办？

发生概率非常小，注意避免与安定、吩噻嗪等中枢抑制类药物合用。

②芬太尼透皮贴

用于治疗阿片耐受患者中持续性、中度至重度的慢性疼痛。长期、定量、按时的缓释类/长效药物，更利于疼痛控制及血药浓度稳定。同样认为，能口服的尽量口服。除非疼痛稳定或受限，贴剂可作为止痛选择。剂型：4.2mg-25μg/h、8.4mg-50μg/h。

品牌：多瑞吉、芬太克、锐枢安等

用法：外贴，72小时更换。开封后贴用，贴上后，用手掌按压约30秒，确保完全接触，特别是边缘部位。如边缘脱落，可胶带帮助粘贴。具体根据患者情况决定，并应在给药后定期进行剂量评估。初次采用或剂量调整时，可能存在剂量不足、爆发痛等情况，通常采用片等短效药帮助过渡。贴剂的起效，通常12-24h达到稳态，过渡调整期一般为12h。即，贴片后12h内，需要解救可能的疼痛。更换时，贴好新贴后，取下旧贴。尽量不同部位贴用，减少皮肤反应。
部位：上臂内外侧、前胸上部锁骨下、后背上部、大腿内侧，胸部侧方等平整完好、不易出汗的皮肤表面，如毛发多，剪刀剪除，不用剃须刀等。部位清洁，仅用清水清洗，干燥后方可进行贴剂。不得使用肥皂、酒精、油、洗液等。
去除：剂去除后，血药浓度逐渐降低，17h内（13-22h）平均降低50%。如因不耐受撕掉贴剂，应继续观察至少24h。如继续其他药物止痛，也应考虑这点，注意用药过度。
主要副反应：恶心呕吐、便秘、嗜睡等常见阿片用药反应及肺通气影响。
建议：贴剂期间可洗澡，淋浴，但注意贴剂保护、避免热水、避免电热毯、日光浴等可能加速药物释放的温度影响。感冒持续发热、或者高烧患者，也尽量不用此贴。如贴剂期间发热，应及时处理发热情况。贴剂中途脱落，应补充使用新的贴剂。脑水肿颅压增高、慢阻肺、肝肾功能不全、过度消瘦，减量使用或不用。
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