21突变858脑膜转移，怎么那么快，求下一步治疗方案

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      过去的一年确实不平凡，尤其是12月份让人焦头烂额。上个帖子还在问肝功高怎么办，这个帖子就出现了脑膜转移。
      基本背景是：2020年1月确诊后，3月开始前期治疗一直是持续的周期性化疗+靶向凯美纳，7月底完成第六次化疗后，刚好赶上休年假，拆了PICC管后，人也感觉轻松很多，就决定回趟老家。我爱人一路开车6-7个小时，体力好得很。回京后检查，8月底-9月初-9月底cea指标连续上涨67-75-95，估计一代药有耐药趋势。9月底入院做了第7次培美+贝伐化疗，10月19日第8次化疗，CEA指标下降到84.54，11月4下降至76。总体感觉尽管有EGFR突变，但可能因为有P53,PTEN,Ki67等耐药因子，单独靶向药效果并不太理想，化疗总体还能有效控制着肿瘤进展。11月5日CT检查结果右肺还是8mm,右肺下叶癌性淋巴管炎略进展，右侧胸膜增厚，右侧叶间积液及胸腔积液变化不大。
      后期肝功不好，影响了不能按期化疗用药，停靶向药一段时间。10月19日化疗当日查出肝功指标过高，谷丙297，谷草90，其余化疗后保肝护肝治疗7天后，谷丙452，谷草178。后住院用天晴甘美保肝治疗逐步恢复。此间10月17日-11月5日停靶向药3周。11月5日开始二代靶向药阿法替尼。肝功不好，化疗不耐受，所以希望单独用靶向治疗看看效果。
& q! Z' G/ x/ ?- [* L. B        12月11日检查CEA指标由11月4日的76飙升到118，CA125由85涨到225，CA199由26涨到241。此前几天就出现头痛头晕症状，刚开始以为感冒引起，后来加重。头疼导致恶心，体位一动也恶心，不爱吃饭，饭量下降2/3左右。低头脖子后面就很疼。怀疑进展，12日赶紧换吃三代药奥西替尼。15日pet-CT检查发现右上肺增大1.5*0.8*1.5，右侧肺门，纵隔及腹膜后多发淋巴结转移。颅骨没发现转移。担心脑膜转移，15日开始2片奥西。
18日开始住院，21日培美+贝伐化疗，想打压一下。入院后，此前症状加上化疗反应，基本吃不下饭。奥西也基本停摆没怎么吃。当时医生仍认为可能颈椎问题导致。颈椎CT平扫颈椎退行性变，c2/3,c3/4,c4/5,c5/6,c6/7椎间盘突出。c3椎体棘突高密度结节，扫及t3椎体高密度结节，考虑转移病灶不除外。颅脑平扫未见明显异常。
* x; a* N0 E/ q* W4 s      26日换肿瘤医院问诊，高度怀疑脑膜转移。当日抽取脑脊液，输甘露醇。平躺5小时后发现脖子僵直，头疼头胀缓解。脑脊液细胞学已发现癌细胞。29日鞘注甲氨蝶呤，脖子症状好转。目前症状主要是脖子僵直，躺着舒服，坐或站起来就疼。其他都好。鞘注后奥西减为1片。下一步貌似还要再做几次鞘注。
3 ~1 l/ I% R. u1 ?0 y/ F* y      回想起来，21突变确实比19要凶险一些，还是要多加警惕，切不可认为靶向可以搞定一切。
       1. 这次这么短时间出现脑膜转，没有控制好，感觉主要是前期化疗加靶向打压猛，后期在一代药出现耐药时肝功不力，10月中旬后没法进行化疗打压，还因为肝功不给力停了靶向药3周。11月初开始二代靶向药，但阿法明显入脑不够。化疗没跟上，靶向没跟上，这几个原因可能导致癌细胞很快转移到脑膜。教训是一定要控制好自己家的打压节奏，这个节奏只有我们家属多加注意，多加把控。
      2. 脑转脑膜转确实首先从症状开始。感谢论坛明月、左手等诸多前辈的帖子，治疗上没有走太多弯路，没有过多求证于神经外科等浪费时间，而是抓紧时间对症治疗。脑转脑膜转，症状在先，影像在后。这跟肺部转影像在先不太一样。有神经方面的症状，首先要想到脑转脑膜转。
      3. 目前治疗上医院直接上了甲氨蝶砱。下一次要不要换成培美？甲氨蝶呤确实副作用大，人乏力，恶心呕吐，不爱吃饭等，跟输液化疗反应很相似。目前仍是1片奥西，头疼基本缓解，脖子僵直没有见好，每天只能躺卧比较舒服。这种情况，9291有必要加量吃么？
      4.脑膜转病人还有没有机会使用免疫治疗？我爱人初诊时除EGFR突变，还有P53,FGFR，KI67（30%）明显有耐药基因变异。低分化。最初做组织检测EGFR突变35%+tp53第6外显子突变28%+FGFR2是40%，9月份再次血液检测阴性没有突变。12月第三次血检是发现pten突变，L858R错义突变丰度过低0.31%。免疫生化指标看，初诊时用组织作的PDL1达65%，TMB5.5，9月份TMB3.3，12月1.9。一直没有上免疫的原因，主要是怕导致超进展，总体上化疗还管用，靶向也不是完全无效，跟阳光家等很快耐药进展、果断上免疫的那些案例还不太一样。2020年大部分时间都在化疗，培美+贝伐还算能够稳定地控制着肿瘤没有长大。脑膜转之后，同时控制脑和肺部难度肯定加大。不知道后续如尝试免疫或者免疫加化疗，推荐用哪些药？培美快用1年了，也怕再用出现耐药。
1 b4 \/ Q8 @0 a1 t% c# y+ b! s9 k      5。右肺原发病灶可否热处理掉，或者放疗？这次新增的右侧肺门，纵隔及腹膜后多发淋巴结转移，能否放疗处理掉？从论坛得知信息是，原发病灶最好不动，否则容易引发转移。医生很早就建议早处理，省得留下祸根。总体感觉年轻人肿瘤活性确实大，释放细胞多，一个证据是化疗打压下癌胚抗原一直没有正常过，看长期趋势是在走高。下一步要不要尽快把病灶处理掉，但还是会有纠结，会不会导致更多的转移到脑膜？
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       终于在元旦完成。感恩论坛。
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想问下楼主家脑转有什么症状  能看下我家的脑核磁吗  谢谢

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ki67是免疫组化，30%属于中分化，恶性程度也不高……纵膈淋巴放疗需谨慎，获益的案例不多，但化疗会受益……前期治疗走了弯路，但不能回头了，后面治疗稳一些吧……知识储备不多，给的建议有限……

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/ z3 P) B' U6 K2 [( u- V2 c* ^. N
: `( S+ x) m, f" [" ]7 j脑这个膜转移发现及时，控制及时，稍微好一些。个人理解，继续双倍服用9291 ，7~15天以后再慢慢减回一半片的量，配合鞘注甲氨蝶呤。不太清楚你家鞘注的时间间隔和治疗方案几次。如果一个疗程以后还是没有太好的效果，再考虑培美曲塞。原发灶现在热消融没有太大的意义，还需要全身治疗。后期可以尝试免疫治疗，但是有效率非常低，这个要做好心理准备。

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我家现在用药贝伐一月一次(4瓶)＋甲氨蝶呤鞘注一月一次+一片奥希替尼+200mg的3759，副作用依然耐受，前期有腹泻现在没有了，身体营养指标都好就是瘦。

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地狱先生 发表于 2021-01-02 16:11
本帖最后由 地狱先生 于 2021-1-2 16:12 编辑
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脑这个膜转移发现及时，控制及时，稍微好一些。个人理解，继续双倍服用9291 ，7~15天以后再慢慢减回一半片的量，配合鞘注甲氨蝶呤。不太清楚你家鞘注的时间间隔和治疗方案几次。如果一个疗程以后还是没有太好的效果，再考虑培美曲塞。原发灶现在热消融没有太大的意义，还需要全身治疗。后期可以尝试免疫治疗，但是有效率非常低，这个要做好心理准备。

) O. O, O8 o1 c) Z6 G* L8 R感谢回复，92已加量2片。靶向药副作用总归比鞘注要小。下次鞘注1月4日。。。争取能少做还是少做吧

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时间曾函 发表于 2021-01-02 08:54
/ u! K! M1 M& f* w1 a想问下楼主家脑转有什么症状  能看下我家的脑核磁吗  谢谢

" t" g1 r3 Q; m: C0 f. k脑转主要是神经系统症状。。。没看见你家帖子哦。。

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小胡 发表于 2021-01-02 16:32
我家现在用药贝伐一月一次(4瓶)＋甲氨蝶呤鞘注一月一次+一片奥希替尼+200mg的3759，副作用依然耐受，前期有腹泻现在没有了，身体营养指标都好就是瘦。

1 _& h, v) J: ~4 G多药联合。。。

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M菲儿 发表于 2021-01-02 13:01
9 B0 c& z& z) z5 iki67是免疫组化，30%属于中分化，恶性程度也不高……纵膈淋巴放疗需谨慎，获益的案例不多，但化疗会受益……前期治疗走了弯路，但不能回头了，后面治疗稳一些吧……知识储备不多，给的建议有限……

, \) T2 }; p& D6 ?  I谢谢亲！经常自问，我们该不该相信大医院治疗，会有差错么

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在吗凯美纳需要 怎样联系呢

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