大医小癌——答疑回顾（五）

与癌共舞联合北京市三级医院专家团队共同发起“大医小癌”小癌种患者关爱行动，专家们定期在小癌种群内进行患友答疑。现收集整理了一些较为经典的案例供大家参考学习。

病例一

病人信息：

Maggie

基本情况：女，66岁，159cm，96kg

病史：三阴性乳腺癌转移

确诊：2015年确诊三阴性乳腺癌

免疫组化情况：ER- PR- HER2-

治疗过程：左胸手术，来曲唑治疗5年，

问题：

• 放疗的治疗标准 腋下转移后6次化疗 由2.4变成1.9cm. 因为肺部转移不确定 尚未腋下手术 是否可以放疗
  
  

解答：

李夏南医生：这位患者是66岁的中老年女性，三阴性乳腺癌转移，复发15年，首先，病人病史不是很清楚，不知道之前做的是保乳手术还是改良根治术，那么之前有没有做过放疗后续？两次胸部CT的结果没有注明时间。所以不太清楚，是第一次腋窝淋巴结转移，较前减少和第二个较前增大，是化疗不敏感进展了吗？还是两次时间贴的有问题。

所以还是建议完善病史，病史决定了后续放疗要不要做。出现局部复发，建议完善全身检查，除了胸部的CT之外，头部的核磁、颈部腹部的超声骨扫描以及对侧乳腺的超声都是要完善，要明确除了腋窝之外，还没有其他地方的转移。如果完善了一系列的检查，仅仅是腋窝淋巴结转移，化疗之后有所缩小，首选是手术，15年前的那次手术，如果只是做的保乳手术加前哨淋巴结活检，这次手术建议要做腋下清扫，根据淋巴结转移的个数以及之前有没有做过放疗来决定。这一次做放疗是否要做以及做放疗的范围？如果之前做的是根治术，建议这次淋巴结即便是缩小了，如果能手术的话，首选局部切除，局部再做放疗。

病例二

病人信息：

玲子

基本情况：女，36岁，165cm，65kg

确诊：2020.7.30确诊乳腺癌三期，er80%、pr1%.hr阴，ki6720%

治疗过程：右乳手术，四次多柔比星，四次紫杉醇脂质体，前四可以。后四不好，手术前增大。

问题：

• 现在放疗第15次，还有10次，应该提前注意什么？
• 没化疗最大4厘米，做手术前增大到五厘米，大病厘切除8厘米，需要做哪些避免复发的事或药？？
• 内分泌药选依西美坦，来曲唑，阿来曲唑哪个？
  
  

解答：

李夏南医生：这位是36岁的中青年女性，确诊右乳癌八个月，根据病史，猜测是做了八个周期的术前化疗，前两次的前两个周期化疗是有效的，后面可能出现局部的进展，今年二月份做了改良的根治术，还残存有一个转移的淋巴结。

关于原发肿瘤，八公分的大小，对病理，还需要再跟病理医生去核实，即便是化疗后的改变，会明确的说肿瘤大小是多少，不会在上面给一个模糊的区域，目前先按八公分来看，针对问题，首先放疗做了15次，还有十次，估计做的应该是锁骨上下区联合胸壁的放疗，那么气管、食管在照射的范围内相对贴得比较近，离照射区域可能比较近，逐渐会出现吞咽不适，饮食上要注意避免吃烫的、辣的，还有热的这些刺激性的东西或者是硬的，避免机械性的划伤。

可以用粘膜修复的药物，就是看当地有什么，一方面有专门在放疗期间用的放射性免疫保护剂，比如说白介素11或者是升白针这些也可以配合相应的生理盐水，把它稀释了之后也可以进行局部的含服，可以促进这种黏膜的修复，或者用清咽滴丸，有消肿的作用，有些人症状比较轻微，可以不进行处理，逐渐就会缓解。

再者，你的皮肤反应逐渐会出现，避免抓挠，还可以继续应用，如果再用的话，这种放射性的皮肤保护剂是有效果，千万记住不要用这种乳膏类的，一般水剂放射性的皮肤保护剂，是水剂的话，效果会比较好，而这种乳膏类的会增加放疗的这种副反应。因为是右侧，除了皮肤和颈部的症状之外，后面可能会有这种肺的，有一部分肺在照射野内，会有这种肺的渗出，贴着胸壁的局部肺部会有一点渗出，等到后期，会有纤维化的修复，大概有不到10%的病人会有放射性肺损伤的风险，总体来说发生率非常低。主要就是注意避免劳累，避免免疫力下降，尽量不要出现着凉感冒这种问题，如果出现的话对症处理，一般都没有太大的问题。

第二个问题，现在做的放疗就是在降低局部复发，其他的没有特殊。

关于第三个问题，内分泌的选药问题，建议咨询肿瘤内科或乳腺外科。

病例三

病人信息：

晔

基本情况：女，39岁，56kg，155cm

确诊：2016年确诊乳腺癌，2020年9月复发三阴性乳腺癌，ki-67(80%),AR（中阳，60%）侵润性，淋巴结1/9

免疫组化情况：ER（5%，弱阳），PR（—），AR（中阳60%），Her-2(1+),Ki-67(index80%),P53(-),CK5/6(灶+)，P63（-），Syn(-),CD34(血管+)

治疗过程：2016年进行左乳癌保乳手术，前哨未见癌，TC6次，放疗30次，口服法乐通。

2020年9月复发行左乳全切加腋下淋巴清扫。

问题：

• 目前已完成化疗（白紫加顺铂6次），准备进行放疗，因之前做过全乳放疗，现行放疗要不要照射左胸壁？因为放疗科医生认为病理报告中提到“乳头间质可见瘤栓”，对左胸壁是否再放疗有争议
  
  

解答：

李夏南医生： 39岁女性，16年的时候做的左侧乳腺癌保乳手术。之后做过术后放疗，2020年9月出现复发，包括左乳，腋窝以及锁骨区，后来做的改良根治术，化疗是在放大之前放大之后，影响不太大，问题是做放疗要不要做胸壁，锁骨区一定要放，因为锁骨区的淋巴结现在经过化疗以后有缩小，但是局部肯定是要做放疗的，那么胸壁确实有脉管癌栓。甚至底切缘是小于一毫米的，都是局部的危险因素，要不要做放疗呢？建议回到第一次做放疗的医院去问。

当时做完放疗以后，肺的受量是多少？间隔已经有五年了，再次照射副反应会小一些，确实是会好一点。但是肺的记忆，即便四五年以后，还有90%的记忆，第一次肺的受量还是要考虑在内，如果第一次肺的受量比较低，第二次在做的时候相对来说就有余量去照胸壁，如果第一次肺的受量比较高，那这次在做放疗的时候，放射性肺损伤皮肤的损伤，比如说皮肤的坏死，包括肋骨的骨折，发生率都会要比第一次大大增加，所以还是要评估一下一开始的情况，如果说当时的肺受量比较高，这一次局部就要看是不是可以小也进行照射，在底切缘阳性底切缘比较近的那个区域，以及这一次复发的肿瘤区瘤区，进行小野照射看看是不是可以。

病例四

病人信息：

蓝色

基本情况：女，78岁，161cm，62kg

病史：糖尿病

确诊：2020年11月，确诊结肠恶性肿瘤四期，转移肺部，脑部，锁骨。距肛门90cm低分化腺癌

基因检测：kras,nras,braf野生，mss

治疗过程：2020年11月放疗，效果不明显，左侧仍无力，卧床。

2021年1月开始贝伐加卡陪他滨片，最近经常恶性，容易呕吐，只能吃点咸菜稀饭，吃鱼肉等都容易呕吐。

问题：

• 原来放疗是sbrt，放疗4天。由肺部肿瘤的放射科医生完成，开始以为是肺转脑部，后发现是肠转脑。这对放疗效果有没影响，目前任然左侧无力，怎样下部治疗，提高生活质量？
• 经常呕吐，如何解决？
  
  

解答：

李夏南医生：77岁老年女性，一开始出现了多发脑转移，结合后续的胸部CT、肠镜、包括全身的检查，在放疗之前已经明确是肠癌的脑转移肺转移，其中一个问题是放疗是不是影响？一开始觉得可能是肺癌脑转移，后来觉得是肠癌脑转移，放疗的方案有没有影响？首先放疗方案应该是在确诊之后制定的。如果极端的去考虑，可能原发灶没有很明确，但是通常对于转移病灶给予SBRT的话，不论是肠癌还是肺癌，给的剂量应该相对来说差不多，当然具体给了多大量，因为并没有给到我，只是四次，四次的话单次剂量是多少不太清楚，复旦大学肿瘤医院那边做的，一定会给一个根治量，因为复旦大学肿瘤医院治疗还是非常规范的，对治疗效果没有任何影响。

第二个问题是，现在左侧还是无力，怎么提高生活质量？因为不知道是左侧什么无力，是肢体无力的话，是放疗之前出现的肢体无力还是放疗之后出现的？是不是由于左侧肢体的瘫痪才发现的病，才发现的脑转移，还是说放疗之后才新近出现的左侧肢体无力，可能会影响到原因到底是什么，那假设说是左侧的，肢体无力发现了疾病，如果正常的功能损伤一段时间以后才进行的放疗，那么放疗，可以控制一下肿瘤，但是对正常神经功能的恢复是否能够完全恢复正常是有点难保证，如果说肿瘤对当时的神经功能压迫了一段时间之后，可能恢复起来不太容易。

做核磁应该可以明确肿瘤有没有缩小，或者周围有没有水肿带？都应该能提示放疗的效果是怎样，经常呕吐原因是什么？究竟是放疗以后的水肿引起的呕吐，还是目前在口服化疗药引起的呕吐，做一个头部的增强核磁也可以明确，如果说局部占位依然比较大，或者是有比较大的水肿带，可能提示是颅高压引起的呕吐，需要用脱水治疗，比如说激素，如果说肿瘤局部的脑肿瘤已经缩小了，每次呕吐，又跟吃药相关性比较大的时候，考虑是不是化疗药引起的呕吐，是不是要用点维生素B6或者其他的一些对症处理的止吐药。

病例五

病人信息：

mirrors

基本情况：男，53岁，156cm

确诊：2021年2月确诊乙状结肠癌，三期，肝脏转移，肺转移，多发骨转移

治疗过程：奥沙利铂基因检测后用的贝伐单珠抗

问题：

• 会存在两种恶性肿瘤吗？老妈精神挺好的，不知道这种带瘤生活能活多久？还有什么好的建议或者好的治疗方案呢。
  
  

解答：

李夏南医生：这位患者是一位53岁中老年女性，2021年2月确诊乙状结肠癌，分期应该是三期，这里纠正一下，那如果出现了肝脏的转移、肺转移及多发的骨转移的话，分期应该是四期。

看了检查报告以后，医生说没有必要穿刺，说的是哪一个转移灶，可疑是原发还是转移呢？后边的报告有一个胸部的CT的结果，是不是针对CT报告有所怀疑，第一句话说的是左侧下叶胸膜下占位性病变，必要时穿刺检查，其他的双肺有多发的结节和斑片影考虑转移瘤，是不是针对第一句话认为胸膜下占位是否需要做病理的穿刺，大夫给的建议非常的不错。

首先，胸膜的结节不是胸膜的占位，目前来说不是非常主要的问题，随着主要的治疗，比如已经上了化疗或者是靶向治疗，用的是奥沙利铂，还有贝伐珠单抗，随着现在这些治疗的应用也可以观察，如果胸膜下的病变可以退缩，说明目前的化疗是有效的，没有太大的顾虑。

会存在两种恶性肿瘤吗？会有的，但这种发生率比较低，会随着的病情的不断发展，大夫会有综合考量，当有两种不同表现时，大夫也许会建议做穿刺去明确病理，有的时候即便是相同的病理，比如说乙状结肠癌转移到了胸膜的位置，有一些对于所有的转移灶，在化疗的过程中，并不是每一个病灶都会有效。部分病灶确实会出现效果欠佳的时候，当控制不太好的局部转移灶成为主要问题时，也许会加入一个局部的治疗手段来巩固整体的疗效。

不知道这种情况可以活多久？因为通常情况下，比如说这种结直肠癌四期，出现远处转移的话，不经治疗可能中位生存期十个月左右，五年的生存率可能5%左右，经过积极的化疗，后面化疗的敏感性还是能够提高，尤其是当一般状况比较好的时候，很多的治疗选择可以进行应用，在过程中有效会比较好，但还是有肝转移存在，肝转移有的时候是影响生存的一个主要问题，希望效果会好。