与爱同行的日子：记录父亲肺鳞癌（75岁）的抗癌历程（补记一年半病历，有空再更新）

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无日不风波 发表于 2023-03-19 22:15
卡铂降血小板也挺历害的，在医院一般注射特比澳，升血小板挺好。你说三天8百多一针的应该就是特比澳（医保可报销）。我爸血小板更低，除了特比澳，还口服海曲泊帕，目前血小板己回升接近正常了。你说的中粒细胞高到90，是指中性粒细胞百分比吧？一般看中性粒细胞绝对值。

嗯嗯，先打三天特比奥后天再验血看看，不行再打，同步在吃医院开的升血小板胶囊，3.15第一次化疗后两天打了长效升白针预防，现在白细胞八点多，中性粒细胞和crp那个我感觉我爸可能得流感或者感冒了，因为我妈陪我爸回家就感冒了，没有血培养也不知道什么病菌，目前吃三天头孢，喝几袋感冒冲剂，我爸目前除了呕吐其他副作用大大小小都占了，这还是没上免疫的节奏，我买了营养粉，再多吃点饭，看看能不能在下次化疗前把免疫力再提升提升。

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       3月20日记录：突发胸闷和水肿风波
5 ^( G+ q9 u( T* W, o6 ?( a      急赴上海陪伴老爸
        今天可谓是一波三折的一天，大清早，在上海陪床的妻兄告诉我，我爸突然感觉胸闷，两个小腿和脚都肿起来了，己开始吸氧，医生怕有血栓（16号查凝血、D2聚体还好）血小板可能还会降，又抽了6、7管血查原因，并安排了肺动脉CTA和下肢B超检查。我爸让我马上赶去医院，宗旨一下，我急忙赶动车去上海。
      路上就开始在癌友群讨论原因，主要观点是：tpo十白介素11十海曲联用，感觉有点猛，副作用大，可能引起水肿，这时有肺友家属提醒：白介素11连续用，可能造成心脏不舒服（胸闷）及水肿，她家前阵时间刚出现过同类情况，需停用白介素11，加利尿剂排水，于是我立刻将此情况反馈给医生，看看是否是白介素11的副作用导致，白介素11能否停用。并告知医生，有人可能输白蛋白也过敏，如果用白蛋白也请考虑这一因素。
        今天问医生，他说血小板今天己升到168，海曲可吃可不吃了，于是我们把海曲也停了，减少一个血小板药可能对水肿、心衰的影响。至此，tpo、白介素11、海曲口服药全停。
# w  P3 _3 R4 C$ O& H$ p        晚上我爸又说有点胸闷，临时又给吸氧（一整夜），并告诉医生想把明天的白蛋白等输液往后推迟（有人可能输白蛋白过敏），排除一下白蛋白输液过敏的可能因素。
        下午爸爸上了五、六次卫生间，估计利尿剂有些效果，停白介素11后，胸闷、水肿的情况能否在近日缓解？只有慢慢观察了。
7 d2 @; p- r) @) h       我爸像老小孩，我一来，也不闹了，也不吵着要回家了。爸爸都75岁了，越来越需要依靠了。，本打算明天回单位上班，看刚才这情况，只有等基本平稳再说了。
      经历了跌宕起伏的一天，但也得到了朋友的热心提示，及医生的及时诊治，生活总是充满挑战，但爱的力量还是推动着我们无畏向前。

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3月21日记录：排查胸闷水肿原因   择期进行手术
! Y  h! @, C" n/ x, p: U, b. c/ ^: v$ @6 E0 m       早上我爸胃口还好，3个蛋白，1个包子，加2个包子馅，不过饭后突然又觉得胸闷，2个小腿有一点肿，右脚踝也肿，左脚踝水肿情况相对好些。查资料说白介素11停药后2～5天副作用缓解。
        与医生沟通时，医生说他们医院输白蛋白这么久，还没出现过白蛋白过敏的（今天也加了抗过敏药氯雷他定），白蛋白和复方氨基酸注射液需继续输，输液后推呋塞米（昨天也是）。根据医生分析，低蛋白和白介素11连续打，都可能造成水肿，目前指标比几天前（血小板低时）好很多，会争取在本周把骨水泥手术做了。
. Q& v3 S: y- G' J( W0 i1 F  T. V     瑞白暂停： 昨天白细胞16，中粒细胞11，都超，和医生沟通后，医生说指标正常了，瑞白可以停了（从13日～20日，连续打了八天了。另外：白介素11从13日～19日，连打7天，tpo从14日～18日，连打5天）。
; w5 d- A( B+ f) J2 G      临近晚上，老爸胃口大开，精神状态也很好，全天的睡眠也很好。我想，他看到了我们家人所做的努力，所以他的信心也渐渐建立起来了，这就是我们常说的爱的力量吧。
        
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3月22日记录：下肢水肿延后骨水泥手术
! A/ r* o9 R3 s* a$ n( J穿插化疗拓展后续治疗思路 （后附：咨询实录，是想供大家参考）
       白介素11注射液连用7天后（13日～19日），下肢水肿（及眼睛红肿、身上发红），停白介素，每天用利尿剂呋塞米2支，加氯雷他定，到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房，看到我爸下肢水肿情况，说还要再养养，再做骨水泥手术。
6 ^9 D. o6 D: B1 s/ p7 D: z- S      上午又在与癌共舞免疫群咨询，Vv建议我家暂停免疫，让衰竭的T细胞休养一下，穿插化疗几次，然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家（大病灶的耐慢耐药，引起T细胞衰竭），挺有道理的。
       具体的咨询及回答实录如下：（其中点评人为圈内大咖蛋总）
6 Y8 B% r7 e2 ^" y4 i    问：75岁肺癌期四期，K＋白紫6周期耐药后，3月1日换为k＋吉西他滨＋卡铂（3月8日吉西他滨小化疗），但骨髓抑制很严重，白细胞、中性粒细胞下降历害（用短效瑞白升白有效），血小板下降也历害（从93→50→25→22），先用白介素11＋特比澳，后加海曲泊帕口服药后，血小板回升至正常（→23→52→117（隔日）→168），请问下，这种骨髄抑制情况，原先的吉西化滨＋卡铂的方案，需要调整吗？目前肝肾功能均好，近几天可能要进行后一个周期的治疗了。
      答：你家免疫应该暂停一段时间再启用。
    问： 为什么要停免疫呀？我本打算靠k＋吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。
     答：不要一直用，因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。
     点评：免疫获得性耐药，T细胞衰竭，停免疫穿插化疗，后续再重启免疫，你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。
6 k* L5 }; |* f        问：K＋白紫前3周期也曾PR，后3周期只是勉强控制主病灶，遇到新冠肺炎（轻微）推迟到50天后治疗，己发现骨转、肝转，我现在不太清楚，是K＋白紫化疗方案耐药后，换K＋后线化疗可能有效，还是停K，穿插化疗后重启免疫更可能有效？
      答（为什么获得性耐药）：因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态，打比方说就是持续工作，然后免疫微环境越来越差，长期暴露于抗原下，失去了效应功能。
     Vv问：你家是高表达吗？
        答：右肺穿刺表达80％，但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生，还没人提出一穿插化疗的，今天咨询医生，建议K＋吉西＋顺铂＋思度。这个思度加的也有问题吧？我现在也倾向于穿插化疗了，只是没了解穿插化疗的相关数据，心里没底。
        反问： 血小板不是低吗？
       答： 是，后面吉西化滨估计要保留，问了医生，后面再化疗，想用抗血小板药／针预处理下（也是看指南上的二级预防）。
       点评： t细胞耗竭了，死光了，要休息一下，休养生息。
       问：血小板是很低，所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭，以前只知道名词，没了解该如何应对，穿摇化疗可能是有效的方法吧？
  q& D2 |  ^4 p/ U       答： 穿插化疗吧，让患者缓一缓，免疫还是高表达。
; M/ C+ F7 y  u1 K: }      问：我家这种大病灶的耐药，看作像细胞衰竭。
     答： T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一，而且免疫还是高表达，高表达是主要因素。
    问：当时还让基因公司作了一个免疫表达，结果是10％，门诊问主任说，医院用大条组织作的，更准确，给基因公司的是破粹的小组织，应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素，我们这还算高表达吗？
    点评：你用了很久免疫了，表达只会越来越低，再测也没啥意义了呀。
      问：就是说曾有高表达，那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果（激活衰竭的T细胞）？
* p0 b3 t/ ^8 l: ~  h7 d1 u     答：肿瘤大部分是均匀的，但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它，它也进化了。不是你之前认识的那个了。
      问：就是高表达的，也有其他部位低表达，但有高表达，说明免疫起效概率要高些（不是绝对，与空间异质性也有关）？
8 }5 Q& O1 b7 q( c     点评：80%高表达，大Pr的时候杀光了，那么剩下不表达的，慢慢占据了之前的地盘，这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。
     问：穿插治疗，休养生息，以退为进？我以前就认为免疫才有机会CR，所以一味强攻，生怕体内免疫抑制剂浓度不够。
/ u+ ^, R7 s, e" K   问：穿插化疗几次后，重启免疫是单免还是免疫联合化疗？免疫药是继续K？还是必须要换一个？比如o或替雷？
. P5 [% M- v" Y; q( |) l6 r    点评：换其他pd1就算了，要不就继续k要不就换pdl1试试，可以考虑联合一个抗血管，安罗、乐伐。
* B3 {4 q0 h# n$ c     问：如果穿插化疗时，病灶基本能控制或控制不佳，就接着重启免疫了，那万一化疗有效果（这是指理想状况），就还接着化疗吗？（铂类累计4次后，吉西化滨继续单用）？还是至多穿插四次，就重启免疫了？
      点评：稳住了就不赶时间重启啊，治疗别想着一刻不停，吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向，你也可以和医生讨论再修改执行。
+ ?8 B( Y5 M9 D- \8 i- Y- H( C  q        因为你家有肝转，重启免疫也需要个辅助药，那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。

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3月23日记录：下肢水肿初消退 骨水泥手术顺利完成
% p" i# @1 X0 ?5 y/ \0 N     3月22日晚上睡觉前，我把我爸的双脚垫高，夜里2点半起床时，看我爸的双腿都己消肿了，早上5点多起床后，看他右脚消肿更好一点（基本不很肿），左腿也肿的不历害。水钠潴留，和这几天血压偏低，眼睛红肿、身上发红，以及前2天出现，这2天己消失的胸闷，可能都是白介素11连续打7天的副作用。
+ N5 ^* e* v- E4 P/ ?1 S       到早上八点钟左右，我爸双脚踝又有些水肿了，医生查床，我将我爸水肿等症状及可能是白介素11的原因，都和医生说了（包括其副作用也会渐渐消退），医生当即就决定，今天就做骨水泥融合消融的微创手术。
       骨水泥微创手术前后约一小时，12：40～13：40左右结束，医生说，腰椎2块骨头碎的很历害，骨水泥手术很及时，（如果不处理）骨头断了，后面就麻烦了。
        术后回病房，就可以吃些东西了，两小时后也可下床活动了，输过白蛋白后，推1支利尿剂呋塞米，连续几次卫生间小解，快到下午四点左右时，双脚竟然基本消肿了，停白介素11四天后，相应副作用终于得到缓解。
% K9 v) M9 l, C7 B. l- R0 G       困绕几天的水肿问题得以解决，骨水泥手术也顺利完成。每进一步，都有进一步的欢喜。今晚，可以睡的安稳些了。

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3月24日记录：骨水泥手术第二天  定于明天（26日）出院
0 N& u$ H1 q: O        大清早爸爸就去病房的长走廊蹓跶了2个来回，腰部的疼痛基本没有了，老爸说，昨天微创手术不久，医生就告诉他手术很成功。正如朋友对我所说的，治疗的及时，不走弯路，是很重要的，生活质量高。病人和家属也很轻松。
       上午医生来查房时，主任问爸爸骨水泥术后怎么样？我爸说挺好的，基本不痛了，没有负担了。问医生什么时候可以出院，医生说再观察2天，星期天就可以出院了。
        后面主要事务就是后续的治疗方案了。在医院又挂了个门诊，一位年轻医生当班，问诊关于是否有必要进行“插层治疗”（暂停免疫，含吉西的化疗方案用几次后再重启K药免疫？
8 X" I5 c+ z' h% I5 z9 Q, w8 s* Y（参考资料摘录于与癌共舞公众号文章《Vv话免疫｜抉择——免疫治疗再挑战》：患者在中断免疫治疗后，接受化疗、放疗、靶向等方案称为“插层治疗”，插层治疗对免疫再挑战的影响目前仍有争议，Gobbini等研究认为未接受插层化疗的患者再挑战时的PFS和OS更长；而Giaj Levera等人的研究中发现插层化疗的患者中位OS似乎比未接受治疗的患者更长一些；同样，JTO主编Alex A Adjei在一次采访中也提到，免疫治疗进展后，穿插另一种治疗可能会取得成功。在多种插层方案达到疾病控制的患者中，有2/3接受过放疗，或许也暗示着再挑战前接受放疗可能是一种积极因素。）医生说，己经到三线，选择插层治疗（停免疫，化疗几次，再重启免疫）也是可以的。至于因吉西他滨＋卡铂方案导致血小板降至22的情况，医生也建议还是换顺铂来用比较好。看来，主张换顺铂的意见，更为医生所推荐。
       为了更好的发挥免疫的效果，让衰竭的细胞休息一下，再重启免疫，这种在Vv家见奇效的经典案例，在我爸身上也能“好戏重演”吗？我的内心充满期待。
      

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3月25日记录：明天出院   水肿问题待解决
       后续治疗方案再细化
        今天周六，骨水泥第三天，平安无事，只是脚肿、手肿等症状又有些明显，因明天要办出院，这个情况就只有回家处理了。丿
+ }- d+ o, {  r3 L0 l       晚上与医生沟通后续方宗，他也建议把改为顺铂，120mg分为三天打，这样相对会安全点，并用四联方案预处理（针对顺铂：针对顺铂：恶心、呕吐等消化道毒性，可在用药前选用止吐药，如美国临床肿瘤学会（ASCO）指南推荐的方案为NK1受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和奥氮平四药联合方案。

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