本帖最后由 chris_mac 于 2011-7-12 02:23 编辑
放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放射治疗后,临床上最常见和最严重的并发症之一，放射性肺炎的发生和发展严重影响放射治疗计划的顺利实施和患者的生存质量甚至危及生命。随着胸部肿瘤患者长期生存率的不断提高,放射性肺炎导致的严重后果正逐步被大家所重视。虽然有关此方面的报道很多,但其发病机理尚未完全清楚并且缺乏简便易行的预测指标,目前放射性肺炎的预防和治疗仍然是胸部肿瘤放疗的棘手问题【1,2,3,8】。本文就放射性肺炎产生的机制和防治措施作一简要综述。
1:放射性肺炎的产生机制
放射线对机体组织和器官所产生的损伤是十分复杂的过程，是细胞成份和形态,生物化学和物理化学等方面变化的综合表现,这种变化最终表现为相应组织损伤的症状。肺作为晚反应组织当受到一定剂量照射后,不可避免地会出现放射性肺损伤，放射性肺炎包括急性放射性肺炎和放射性肺纤维化两个不同的发展阶段。目前研究较多的发病机理主要有如下三个方面①肺毛细血管内皮细胞损伤：随着肺组织照射剂量增加(DT>20GY)首先出现肺毛细血管内皮细胞损伤加重,毛细血管通透性升高,导致血管内细胞和液体成份渗出,造成肺间质水肿和炎性细胞浸润,所以大部分学者认为肺毛细血管内皮细胞的损伤是放射性肺炎产生的主要机制和病理学基础。②肺Ⅱ型细胞受损：肺Ⅱ型细胞作为引起放射性肺炎的主要靶细胞之一,虽然损伤发生较肺毛细血管内皮细胞晚,但同样随着照射剂量的增加肺Ⅱ型细胞膜通透性增大，造成细胞内环境紊乱,线粒体空化,核染色质密度降低,甚至核消失。肺Ⅱ型细胞坏死,崩解释放板层物质进入肺泡腔内,从而进一步加重肺损伤形成恶性循环，导致急性放射性肺炎的发生。随着病变发展可以逐渐进入慢性期,此阶段肺泡壁的损伤产生反应性的炎性变化,纤维素及血清蛋白漏入肺泡壁和肺泡腔内,纤维组织增生,肺泡壁增厚,肺泡腔变小,成纤维细胞和纤维细胞增多形成放射性肺纤维化【3,6,7】。③细胞因子媒介作用：近几年来随着分子生物学技术的迅速发展，人们逐渐认识到单一靶细胞或靶组织受损的概念已无法解释照射后一系列的动态变化。研究表明细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF-α)，转化生长因子β1(TGF-β1)，血小板衍化生长因子(PDGF)，白细胞介素-1(IL-1)，胰岛素生长因子-1(IGF-1)等细胞因子媒介的多细胞间的相互作用起始并维持着放射性肺损伤的过程，但具体机理尚未完全清楚【8】。
2:影响放射性肺炎的相关因素
影响放射性肺炎发生的因素很多,大体上可以分为两大类【1,2,8】:⑴治疗相关因素:①靶区受照剂量,一般来说靶区受照剂量越大放射性肺炎的发生率越高。于洪升报道靶区照射剂量分别为<50GY；50―70GY；>70GY；的三组肺癌病人放射性肺炎的发生率分别为4.2%；9.5%；46.2%三者之间有显著差异。有报道认为照射剂量仅为DT20—25GY时也会产生放射性肺炎。因此可以说为了使胸部肿瘤得到有效治疗则放射性肺炎的发生几乎无法避免，关键问题在于如何把握最佳靶区照射剂量避免超量照射。②照射面积,一般来说照射面积越大放射性肺炎的发生率越高,两者成正比关系。在放射治疗计划的制定和实施过程中如何有效的保护周围正常组织和器官免受不必要照射就显得非常重要。③纵隔和肺门区受到照射的病人也极易发生放射性肺炎。所以肺癌患者实施放射治疗时应根据具体情况适当控制纵隔和肺门区的照射面积和剂量，尤其是要避免照射对侧肺门区。④肺组织第二次受到照射时放射性肺炎的发生率为首次放疗的3倍以上并且发病较早。因此第二次照射肺复发灶和肺内转移灶时应尽量缩小照射面积和降低照射剂量。⑤放化疗联合应用,放化疗联合治疗尤其是大剂量或反复使用肺毒性化疗药物(如BLM,MMC)时放射性肺炎的发生率显著升高，有学者报道CT和CT+RT放射性肺炎的发生率分别为3%，16%两者差异显著(P<0.01)。⑥分割剂量,单次分割剂量增大放射性肺炎的发生率就越高。⑵非治疗相关因素:①慢性肺疾病,如肺结核,慢支炎肺气肿,合并肺功能不全患者放射性肺炎的发生率明显升高。于洪升报道慢性肺疾病合并肺功能不全患者放射性肺炎的发生率高达27.3%，而无慢性肺病患者放射性肺炎发生率仅为7.5%。②受凉感冒(包括细菌性和/或病毒性呼吸系统感染),在治疗的前中后期受凉感冒后放射性肺炎发生率为23.1%,无受凉感冒者仅为8.5%。③吸烟史和吸烟量,有吸烟史和吸烟量>20支/日的患者放射性肺炎发生率相对升高。④高龄患者放射性肺炎发生率偏高。⑤个体差异,在其它相关因素基本一致的条件下患者之间放射性肺炎发生率和严重程度可以出现明显差异,这主要是因为患者的个体差异较大并且无法事先预料。
3:放射性肺炎的诊断
放射性肺炎的临床诊断一般并不困难，大部分病人可根据病史，临床表现，胸部X线和CT扫描等检查作出准确诊断，但是往往无法获得病理诊断。放射治疗开始后3个月内出现的毒副反应称为急性放射性反应,而3个月后出现的反应称为迟发性反应(或后期反应)。临床上多采用国内自行制定标准和美国RTOG标准诊断分级。
⑴ 国内诊断分级标准： ①病史: 有肺部放疗史。②临床表现: 有咳嗽,咳痰,气急,乏力,发热(体温在37-39℃) 射野相应区域内可闻及干湿罗音。③X线或CT检查: 射野相对应区域可见边界清楚，密度较高但密度不均的模糊片状内有条索状的阴影,晚期肺纤维化形成时还可伴有小钙化点。放射性肺炎分级标准： 轻度：轻微咳嗽或无症状，X片示照射区肺组织薄雾状改变；中度：咳嗽伴气短，X片示照射区肺组织呈网状；重度：咳嗽、呼吸困难或发钳，X片示照射区肺组织实变【1,2,10】。
⑵美国肿瘤放射治疗协作组和欧洲肿瘤治疗研究协作组(RTOG/EORTC) 诊断分级标准: 急性放射性肺炎： 0级：无变化；Ⅰ级：轻度干咳或劳累性呼吸困难；Ⅱ级：持续性咳嗽需要麻醉性镇咳剂，轻微活动即出现呼吸困难，但休息时无呼吸困难；Ⅲ级：严重咳嗽麻醉性镇咳剂无缓解，休息时有呼吸困难出现急性肺炎的临床表现或放射影像学改变，需间断吸氧或激素治疗；Ⅳ级：严重呼吸困难，需要持续吸氧。晚期放射性肺炎：0级：无变化；Ⅰ级：无症状或症状轻微如干咳，放射影像学轻微改变；Ⅱ级：有中度症状的肺纤维化或肺炎表现(剧烈咳嗽)低热, 放射影像学有斑片状浸润改变；Ⅲ级：有严重症状的肺纤维化或肺炎表现，放射影像学有致密阴影；Ⅳ级：出现严重呼吸困难，需要持续吸氧或辅助呼吸【9,11】。
4:放射性肺炎的预防和治疗
文献报道胸部疾病放疗中急性放射性肺炎和放射性肺纤维化发生率为10%-15%，而实际上当肺受照剂量超过20GY即会产生永久性损伤，但大部分病人不产生临床症状【3,12】，胡华成报道有症状的放射性肺炎发生率为5%-15%【13】。放射性肺炎一旦发生就很难控制，所以预防就显得格外重要。在放疗过程中应根据病人的个体特征如年龄，吸烟史，是否合并慢性肺疾患肺功能不全，肺部感染，受凉感冒，是否接受过大剂量联合化疗，中央型肺癌及纵隔肺门淋巴结转移等不利因素综合考虑。设计合理的放疗方案，停止吸烟，预防和控制肺部感染改善肺功能，合并化疗时应及时缩野照射并且剂量至少要减少10—15%。中央型肺癌及纵隔肺门淋巴结转移应严格控制照射面积和剂量防止放射性肺炎的发生【1,2,3】。对已出现急性放射性肺炎的患者首先应及时给予大剂量激素以减少肺实质细胞和肺毛细血管内皮细胞的损伤程度，同时给予大剂量抗菌素预防和治疗肺部感染，并给予大剂量维生素和吸氧，止咳，平喘等对症支持治疗。一般情况下只要病变范围不太大，体质不太差，诊断治疗及时合理大多数病人可在1—2个月内好转【1,2,3】。刘尔东报道丹参能在一定程度上减轻急性放射性肺损伤【4】。部分急性放射性肺炎病人在后期发展成肺纤维化，表现为咳嗽，胸痛，肺功能减退等症状并可持续多年。上海医科大学肿瘤医院报道574例肺癌病人,放射治疗后放射性肺纤维化的发生率高达50.3%,多数放射性肺纤维化的病人可无临床症状，仅有轻微咳嗽但较大体积的放射性肺纤维化可导致右心衰【14】。杨伟志报道活血化瘀中药物764-3对放射性肺纤维化防治具有一定价值。但目前国内外尚未找到有效防治放射性肺纤维化的药物和方法，仅能做一些对症支持治疗【5】。
总之，放射性肺炎的产生和发展是一个非常复杂的过程。我们既要从放射物理方面又要从放射生物学角度探讨其内在原因，在区别个体差异的基础上强调放疗计划的个体化积极预防放射性肺炎的发生，以期提高疗效并最大限度降低放射治疗的毒付反应。
参考文献
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3.谷铣之殷蔚伯 刘泰福等主编.肿瘤放射治疗学. 北京. 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1993:244.
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5.杨伟志沈瑜 马育红.764-3对小鼠晚期放射性肺损伤的作用. 中华放射肿瘤学杂志.1992..第1卷.第1期.41-42.
6.王亚肖露 胸部照射后肺Ⅱ型细胞的结构变化. 中华放射医与学防护杂志.1989,6:379-380.
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12.Hinkelbein W,Bruggnoser G,Frommheld H,et al Acute and long-term side-effects of radiotherapy Berlin: Springer-Verlag,1993,109.
13.胡华成 国外医学呼吸系统分册 1983;3:129.
14.汤钊猷 主编 现代肿瘤学 第一版 上海 上海医科大学出版社：1993：634。 |
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