肺腺癌 骨转 脑转。。。。。。

谢谢7哥指点。

戈壁沙漠 发表于 2015-10-20 21:52
小考完了么，情况怎样？关切中！！

小考结果大失所望，肿标CEA疯涨由78.7涨到210.
血常规，肝肾功能正常。

坚强坚持 发表于 2015-10-22 12:25
小考结果大失所望，肿标CEA疯涨由78.7涨到210.
血常规，肝肾功能正常。

今天做了肺部CT平扫，
病灶较前片明显缩小
右侧胸腔积液部分吸收


CEA升高也许是癌细胞脱落，胸水消退引起肿标大涨。

你分析有理，我妻也曾有这情况，阿梁家也曾有，对此他还专门同大家探讨这问题。以CT为主。祝贺，高兴。

坚强坚持 发表于 2015-10-23 11:31
今天做了肺部CT平扫，
病灶较前片明显缩小
右侧胸腔积液部分吸收

回在你家病情帖：

从你列出来的数据看，CEA存在明显滞后，你的判断恐怕要做重大改变：


一、易24天CEA:220.00->720.6，易41天CEA:720.6->188.50，初步判断CEA滞后约24天，但估计不会超过41天。

2013.12.25 220.00           （上海 ）
2014.01.03                  易第01天
2014.01.26 720.6            易24天
2014.02.12 188.50           （上海 ）   稍缩小 易41天


二、可能易耐药出现在易205天，CEA:13.71->19.39大概对应易205天。

2014.02.24 269.6   -62.60%  有效  易53天
2014.03.24 111.2   -58.70%  有效  易81天
2014.04.23  52.44  -52.80%  有效  易111天
2014.05.22  17.34  -66.90%  有效  易140天
2014.06.12                  上海肺科医院平扫+三维  有效 肺部胸腔积液吸收 易162天
                            上海肺科医院增强MRI  有效 头部原多发结节，目前未见明显显示  
2014.06.23  14.07  -18.86%  有效  易172天
2014.07.25  13.71   -2.56%  有效  易205天
2014.08.25  19.39   41.40%  疑耐药  易232天特4天


三、CEA:19.39->45.74大概对应“易232天特4天”，明显耐药。

2014.09.22  45.74  136.00%  无效  2992/75mg27天


四、CEA:45.74->48.45大概对应“2992/75mg27天”，2992防御效果，稍好转。

2014.09.24                  上海肺科医院平扫+三维   较20140612老片病灶稍好转  
2014.09.28                  头部增强MRI   脑MR未见明显异常  
2014.10.03  48.45    6%     无效  检查期间易10天


五、CEA:48.45-> >100大概对应“检查期间易10天”，易耐药。

2014.10.27 >100    106%     无效  4002药150mg*2/天24天
2014.11.03 >100             无效  特+4002  7天
2014.11.03                  市人民医院肺部CT   与9.24号CT相比，结节相仿。  


六、CEA:>100->48.54大概对应“4002药150mg*2/天24天、特+4002  7天”，4002有效。

2014.12.01  48.54  -52%     有效  9291药100mg/天28天


七、CEA:48.54->19.4大概对应“9291药100mg/天28天”，9291有效。

2014.12.31  19.4   -60%     有效  9291药100mg/天30天
2015.01.30  18.1    -7%     有效  9291药100mg/天30天


八、CEA:19.4->28，9291第3个月有耐药迹象，可能应该试“9291(100mg)+2天1片特”看9291是否EGFR部分有些不足。

2015.03.02  28 55%          耐药  9291药100mg/天30天


九、CEA:28->64.02，9291第4个月明显耐药。

2015.03.30  64.02  129%     无效  2992/75mg28天


十、CEA:64.02->51.44，“2992/75mg28天”，第2个月的2992仍有效。

2015.04.26  51.44  -19.70%  有效  阿西替尼5mg*2/天26天


十一、CEA:51.44->243，“阿西替尼5mg*2/天26天”无效，类似于空窗。

2015.05.25 243     372%     无效  易28天


十二、CEA:243->86.15，“易28天”，阿西替尼类似空窗期间发展起来的癌细胞大部分仍对易敏感。但耐药癌细胞仍在发展，所以CEA:86.15仍高于51.44。

2015.06.22  86.15  -65%     有效 与11.3号CT相比，结节相仿。咯血4次 特联克(250mg)/28天


十三、CEA:86.15->395，“特联克(250mg)/28天”无效，不抑制T790M则难以对付EGFR耐药癌细胞。

2015.07.27 395     359%     无效  9291药/27天


十三、CEA:395->243，“9291药/27天”有效。

2015.08.14 243     -38%     有效  9291联克250mg/16天
2015.08.16                  2015.08.16-09.2大咯血停靶向消炎止血  
2015.08.25                  CT增强后与6.22号CT相比，病灶相仿。  


十四、CEA:243->78.7，“9291联克250mg/16天”，联克似乎增加了攻击力。

2015.09.23  78.7   -68%     有效  9291联280(200mg)/21天


十五、CEA:78.7->210，反映的可能是“2015.08.16-09.2大咯血停靶向消炎止血”停药后的进展。

2015.10.23肺部CT平扫，病灶较前片明显缩小，右侧胸腔积液部分吸收，可能“9291联280（200mg)/30天”仍有效。

2015.10.22 210     167%     耐药  9291联280（200mg)/30天


十六、可能“4002(150mg)+特”仍能有效，9291联2天一片特、9291联cMET类药都可能仍有效。2992(75mg)可能仍能有效1个月。阿西替尼无效，VEGFR类药估计无效。

南宁阿梁 发表于 2015-10-24 02:52
回在你家病情帖：

从你列出来的数据看，CEA存在明显滞后，你的判断恐怕要做重大改变：

谢谢阿梁的精确剖析。

总结的真好啊

生命在于运动{:soso_e100:}，每天坚持5公里。{:soso_e176:}

非常感谢分享的经验，学习了不少{:soso_e183:}

憨氏靶向药四步法的详细解说




    原以为《憨豆精神拟定……》这个帖可把我的用药方法述说清楚，可以让更多打算仿效的人获益，但事实并不如此，各种的疑惑仍不断涌现，或在仿效中出现各种偏离，我想固然与抗癌的复杂和个体的差异有关，但更与不能完全理解和掌握四步法的原则有关。于是就写此文，看能不能让仿效者更明白为什么要这样四步而不是是五步或三步，为什么要这样的次序轮换而不是随意的次序轮换……倘若获益的人多起来，那是可喜可慰事。

    先从第一步说起吧。

    非小细胞肺癌最主要的驱动基因是EGFR，因此整个抗癌过程必须围绕打击和抑制EGFR。EGFR基因有突变，或虽没突变但可能有扩增，或虽没扩增但可能有高表达，因此，对大多数非小细胞肺癌病人来说，EGFR抑制剂的有效率是很高的。很多人从来没有检测过基因，但盲试也有效。因此，这一步的意义是用主力打击主要目标，是核心战役。因为易或特最快的耐药会出现在连续使用的第三个月，因此这一步只持续2个月是安全的，不用担心会在第一步未走完就耐药和担心下一循环时不能再用。

    “第一步”并不是指无论什么人什么时候开始仿效这“四步法”都得从第一步开始，称它为第一步只是为了叙述的方便。假如一个吃易瑞沙或特罗凯曾经有效后来耐药无效的人要采用“四步法”吃药，当然不是重新从“第一步”开始，而是从第二步开始，即用第二步接替已经走过的“第一步”。

    论坛里95%以上甚至更多的人是听从主流医生吩咐把易瑞沙或特罗凯连续吃几个月或一两年或几年，直到耐药无效，病情进展，或脑转或骨转，才不得不寻找耐药后的出路才来到论坛的，他们不是觉得憨氏四步法合理和有益，而是不得不换药，于是才不大情愿地仿效憨氏四步法，因此，他们一个心思要回到吃易瑞沙或特罗凯的美妙日子，所以不屑于憨氏四步法的第二、第三或第四步，得知易或特耐药后可以用4002+易或特，或用9291，或280+易或特，或1686……于是就迫不及待地用上这类联合或新一代EGFR抑制剂，这样虽然也会有效，但不合理，走不远，到这些联合或新一代EGFR抑制剂也失效并病情再度进展的时候，他们就抓龟了，绝望了。这种用药方法，与憨氏四步法是两码事，仍属于一根筋，一条路走到黑的传统方法或称主流方法。

    憨氏四步法的目的和原则不是这样。憨氏四步法的目的是用有限的药物品种反复轮换循环使用，达到较长时间地控制肿瘤的目的；憨氏四步法的原则是轮换打击抑制不同的肿瘤靶点，不是一起把几个靶点打击，更不是持续打击抑制一个靶点。

    明白了目的和原则，每个仿效者操作起来就好办，不同的病人尽管差异很大，但身体里有肿瘤细胞或肿瘤块块这点是一样的，肿瘤细胞里不止一个靶点也是一样的。因此，都可以在理解憨氏四步法的目的和原则的基础上按着四步法的章法来尝试，都能获益。

    如此，憨氏四步法的第一步就容易明白了。你今天才开始靶向药治疗，那么就今天开始走第一步，吃易或特；你之前已经吃过易或特半年或一年或几年，已经耐药或还未耐药，现在要仿效憨氏四步法，那么你就从第二步开始，因为第一步你已经走过而且走过了头，暂时不要再走。

    那么4002、4002+易或特、9291、280+易或特或1686……等到什么时候用？要等到你走完一个循环后而又不能再吃易或特(已经明确易或特耐药)，这时候才用，使用这些联合的或新一代的EGFR抑制剂的目的和意义等同于初始的易和特，是每一个循环的第一步动作。假如易和特还未耐药，那么第一个循环结束之后，仍未轮到使用上述的联合或新一代EGFR抑制剂，仍须在第二循环的第一步再次使用易和特。

    不要以为联合或新一代的EGFR抑制剂更先进更有效而把尚未耐药的易或特舍弃。什么时候都要有更长远的考虑，为将来留一手。

    我想，如此解说第一步，应该再清楚不过了吧。


第二步
   
    走完第一步，就得紧接着走第二步。不管第一步走得如何，CEA或升或降，不管刚吃完的易或特是否已经耐药，都不应影响第二步的开始，也不应改变第二步的内容：2992。

    为什么非要接着吃2992而不是吃其他？因为：在用易瑞沙或特罗凯或其他含EGFR抑制剂的治疗过程中，会产生或多或少的阻隔易或特的东西，据说多是T790，而2992恰恰就能够把那些东西清除，如果不及时清除这些东西，那些东西会一直存在下去，一直对EGFR抑制剂起阻隔的作用。这时如果用9291，让9291同时抑制EGFR和清除那些阻隔的东西，9291虽然也可以胜任，但打击的力量不会比2992更强，而且更重要的是，白白增加了9291的使用次数，浪费了9291的锐利，会加快它的钝化。

    假如从第一步跳到第三步或第四步呢？那些因用EGFR抑制剂所产生的阻隔的东西当然仍然存在，凡德和阿西都无法清除。更麻烦的是，这时候对EGFR放弃一半或全部的抑制，很可能EGFR会迅速反弹，CEA飚升；即使CEA依然平稳，但缺了第二步，就等于少赚了一个月，很不合算。

    第二步使用2992，虽然对EGFR的抑制力量比起之前会减弱一些，但2992的HER-2的靶点却不至于让基因家族里的EGFR立即猛烈反扑，造成对肿瘤的失控，因为2992也能抑制EGFR，只是没易或特那么“专业”罢了。这一步的意义是：在仍然控制EGFR的同时清理之前一步留下的不利因素，消除EGFR躲在阻隔背后的条件。

    大量的实践已经证明，紧接在EGFR抑制剂之后使用2992的第一个月的效果很不错，EGFR抑制剂未耐药的如此，已经耐药的也如此，因此它是第二步最佳的选择。

    很多人使用2992不理想，原因有二：一是2992的剂量不足，如果用YL版，必须至少用上75毫克，如果受得了它的副作用，则剂量越高效果越好，80或90毫克就是不错的选择；如果用正版成品药，40毫克的剂量肯定效果很弱，至少用40毫克X1+10毫克X1/天，用40毫克X1.5/天效果更好；第二个原因是2992的引起腹泻的副作用，让很多人畏惧，或吃吃停停，或提前结束第二步，之所以发生严重腹泻，大多与YL药胶囊的制作工艺过于粗疏有关，辅助料与药没有经过充分混合过筛，药的分布不均匀，致使胶囊裂解后内容物对胃肠粘膜刺激太强烈，此外还有预防腹泻的措施不力，如饮食量过多或腹部受寒等。这剂量和腹泻两大原因如果解决了，持续足量使用2992一个月，效果大多是很不错的。

    2992只需吃1个月就够，吃太久并无益处，因为那些阻隔EGFR抑制剂的东西很快就能被2992清除，而且其时的EGFR的锐气已经被镇压得七七八八，一时很难再疯狂地卷土重来，这时便没必要再与EGFR纠缠下去，而把战场转移到新的地方，打击另一类肿瘤发展的东西，于是就开始第三步。


  第三步

    这一步很多人不解，疑惑最多。凡德虽然除升高血压外几乎没有其他副作用，但它抗肿瘤的力量较弱，很多人吃了之后CEA可能升高，原来在第一步和第二步时消除了的因肿瘤引起的症状和不适可能会在用凡德期间重新出现，能不能舍弃它？

    如果憨氏的四步法每一步都能降CEA，那么一个循环顶多两个循环CEA就会被降到正常值了，就可以空窗休息一下了，可是，除了极好运之人，而且在抗癌初期，才可能遇这等好事，对于大多数肺癌病人，能靠着CEA浮浮沉沉维持几年不骨转不肝转不脑转，已经很不错了，因此，有时让CEA小升一下，也是必要的，关键是看这小升的代价换来些什么。

    我很重视凡德这一步，认为这一步不能舍弃，因为在靶向药当中，凡德是唯一能够横跨EGFR和VEGF的抑制剂，研制凡德的初衷是要把它作为二代易瑞沙或特罗凯的，只是后来它表现不佳才渐渐被冷落。我坚持使用它，是因为我认为走到第三步的时候恰恰需要它独特的作用。第二步走完后，EGFR被打击抑制得差不多了，这时肿瘤很可能会悄悄转到VEGF的通道上发展，因为这通道从来没有被阻拦过。于是，这时候开始打击抑制VEGF是合适的，但如果直接用如阿西替尼一类的VEGF抑制剂，完全放弃对EGFR的控制，那么，很可能这时候的EGFR残余力量会死灰复燃，卷土重来兴风作浪。使用凡德，既能够用部分力量控制住EGFR，又能用部分力量开始打击VEGF，虽然它打击VEGF的力量很有限，但毕竟可以 削弱一下VEGF蓬勃的势头，为下一步的阿西替尼作开路先锋，以便紧接着的阿西替尼能一下子在VEGF领域长驱直入摧城掠地。因此，不必要求这一步能降CEA百分之几十，也不必在乎肿瘤是否继续缩小，只要在用它的一个月里的日子里平稳就行了，只要用一个月后CEA不会翻倍地升，那么，以后的循环的第三步仍然可再用它，不必因为它不能降多少CEA而淘汰它。

    当然，也有人这一步走得很糟糕，CEA会暴升两倍或数倍，这样，下一个循环再用凡德时就可以考虑加量，譬如加10%或20%，即330毫克或360毫克，如果仍不行， 就在再下一循环时舍弃它，改用别的靶点的药，譬如采用半量的易或特+半量的阿西替尼，以达到EGFR和VEGF同时抑制的目的。

    这一步实际的意义在“过渡”，在于长远利益，不在于当下创建功业，过渡平稳就是胜利，即使有点大的波动，也不必害怕，紧接着有阿西替尼奠后，收拾局面。当然，也有部分人使用凡德效果很好，CEA降百分之二三十也不是不可能的。

    有一点需要提醒的，凡德他尼是靶向药中唯一的一种可能会引发光敏性皮炎的药，中招率似乎在10%多一点，严重的需要及时找皮肤科用药治疗。预防的措施就是尽可能不晒太阳，不被强光直接照射皮肤。

第四步

    常常有人问“如何预防脑转”和“如何预防骨转”，我说全身控制了癌就可预防脑转预防骨转，可是他们常常不信，认为这样的回答很虚，认为不是有效的预防行动，他们往往把人体割成一块块，不知道人体是一个整体，癌是这个整体里的癌。于是，就有人提前吃可以“入脑”的299804预防脑转，有人提前打唑来磷酸预防骨转，然而没多久照样脑转照样骨转。

    脑转和骨转不同淋巴转移，两种都是血道转移，肿瘤要从血道中转移，就必须得长出很多新血管，有了新生血管，肿瘤才能到达它想到达的地方，才能进入本来不轻易进入的有屏障的脑袋，才能进入骨头里。因此，血管转移都得靠新生血管，而新生血管都得靠血管内皮细胞生长因子VEGF与血管内皮细胞生长因子受体VEGFR结合，才能生出新的血管来，肿瘤细胞才能靠着从新生血管而来的血液的供养而成团成块，或在脑袋里成团成块，或钻进骨头里成团成块。

    因此，憨氏四步法的第四步相当重要，并不因为这一步放弃肺癌的驱动基因的控制而变得可有可无，变得似乎离经叛道 ( 主流从来没提出过用阿西替尼或类似的靶向药来治疗肺癌 )。每隔4个月(EGFR抑制剂2个月、2992和凡德各1个月)就用一回阿西替尼，等于每隔4个月就消灭一批VEGFR，破坏一次VEGF与VEGFR的结合，让之前已经生出来的新血管大批萎缩死亡，也就是消除了肿瘤转移到脑袋和骨头或其他地方的隐患，完成在数月内不脑转不骨转不其他地方转移的预防任务。
   
    其实这一步最容易理解，这时的EGFR仍未能成气候，可以暂时完全放开EGFR，集中火力全力以赴打击歼灭VEGFR这种内皮细胞生长因子受体，杜绝被内皮细胞生长因子VEGF结合的可能 (使用昂贵的阿瓦斯汀打击内皮细胞生长因子VEGF也是同样的原理) ，把肿瘤扩散和转移的苗头掐灭，把已经存留的原发肿瘤或转移肿瘤的团团块块进一步缩小。这就是最直接的抗肿瘤行动。要舍弃这一步，真是可惜至极。阿西替尼作风凶猛，微少的剂量就可以横扫千军，所向披靡，它只需三周或四周时间，就能把VEGFR消灭得八八九九。

    年轻病人用阿西替尼的标准量常感觉如吃糖豆，只有上了年纪的病人才可能觉得辛苦。它比凡德他尼更疯狂地升高血压，必须用大剂量降压药镇压；有些人会出现甲状腺水平下降症状，身体如同缺油的内燃机那样勉强运转甚至处于死火的边沿，因此带出各种的痛苦和不适，但这部分病人可以把它的剂量减少，最低剂量可以减到3毫克X2次/天，也可以在无法耐受的时候停药2天再吃，这样短期停药和减量的吃法，也可收到不错的效果。即使辛苦，也只是辛苦3周或4周，并不会造成身体永久性的损害，因为阿西替尼的代谢期很短，停药几天，之前所有的痛苦和不适自然会全部消散，不留后患。当熬过了3周或4周后，马上转到新的循环的第一步，之前的痛苦和不适会在几天之后烟消云散，病人感觉又是一条生龙活虎的好汉。

    可惜很多肺癌病人和家属瞧不起它，或害怕它，不敢用它。于是多种关于阿西替尼危害性的说法便流行起来，摒弃的程度大有“宁死不吃”的气概。其中一种说法是：“一旦用上阿西替尼或同一类的抗血管生成的药物之后，就注定可怕的肿瘤反扑”，意思是，吃阿西的时候可能不错，但一旦停药，处境比吃阿西前更糟糕，既然更糟糕，就不如不吃，于是就只好在EGFR抑制剂的范围里团团转，加量、“脉冲”、联合……却仍制止不了肿瘤到处转移和扩散。

    没错，有些人用阿西一用就几个月，早就耐药失效，病情不迅速恶化是不可能的；有些人用阿西之后，胡乱用上别的药，如凡德，或2992，肿瘤未得紧接着的控制，当然又会“疯狂反弹”，CEA暴升；如果阿西之后接下来的又一循环的第一步，偏偏上一循环时的第一步刚好已耐药，那么再用上已经耐药的药，当然也无效，会反弹和暴升。因为使用任何靶向药都如此，一但脱靶，病情就必定迅速进展。如果阿西之后接着的EGFR抑制剂尚未耐药仍然很强大有力，或接着的是EGFR抑制与4002或280或直接用9291，那么何来反弹暴升？

    其实，在憨氏四步法的操作中，每走成功的一步之后，都不能保证下一步不反弹，反弹不反弹不决定于这一步用什么药，而决定于下一步用什么药。阿西替尼之后用什么药，决定继续有效抑制还是反弹。

    在这些年的实践中，无数人因阿西替尼而获益，除了肺癌，还有肾癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌、肉瘤、肠癌、胆管癌……例子非常多。有几例肺腺癌，所有基因检测都是阴性，唯独VEGF有仅仅1个+号，在除阿西替尼外所有靶向药都无效的并且已经挨近死亡边沿的情况下，靠着阿西替尼作主力，竟然也能较高质量地多活了两年。如果让我评选靶向药，我会毫不犹豫地把冠军的称号归于阿西替尼。
                                 


结束篇

    四步的每一步的原则与意义已经清楚了，现在该总结一下。

    1、次序问题

    这四步不是突然在某个早晨想出来的，是我摸索了7年多的结果。开始时我不是这样走四步，也像很多人那样随意和任性地走。每个月检查CEA，在下午取结果后回家的公车上，才开始想接下来该吃什么药，于是跌跌撞撞地胡乱地过了很多年。

    后来我把每一次的用药的效果和用药前吃的是什么药一项项列出来，才发现不能这样胡乱地心血来潮地吃药，药与药之间彼此有关系，那就是肿瘤靶点被抑制时演变的结果。

    这样说很难叫人明白，就具体说药吧。四步法不是四类药的使用法，不是可以随意改变次序的。如果阿西之后吃凡德，凡德打击些什么呢？这不是放空炮吗？如果2992之后吃易或特或这一类的联合，效果也会不错吗？如果易或特或这一类之后直接跳到阿西，可能也有效，但阿西之后又如何？还能立即重回易或特或同一类吗？如果把一、二、三、四颠倒过来，即阿西——凡德——2992——易或特或同一类，也能控制肿瘤吗？

    2992接着易或特效果不错，但逆转就不行，论坛产生关于“2992是不可逆的，再回头吃易或特会再也无效”的可怖说法，就是基于这种实践，他们吃完2992立即又吃回已经耐药或未耐药的易或特，却不知2992之后再经过凡德和阿西，然后才回到易或特或同一类，可以再获效的。再看，2992后吃凡德不错，但吃了凡德接着吃2992就不好，甚至不行；同样，吃完凡德吃阿西很好，但吃完阿西吃凡德就不好，甚至不行……为什么会这样，你问肿瘤君好了，人家就是这样逃跑，你不按着它逃跑的方向去追杀，你往它逃跑的相反方向追杀，那就只能追杀空气了。因此，这四步的次序是不可逆向操作的。

    有人从四步中或挑拣有把握获效的操作，把有效的可能性不大的舍掉，譬如吃完易或特马上吃阿西替尼；又有人从四步中挑副作用不大的来吃，如完易吃凡德然后马上又吃回易……如此种种挑肥拣瘦的做法，都已经越离四步法的原则和意义，倒不如听医生的教导，把一种有效的药一直吃吃到最后为止。因此，这四步的次序是不可挑选着操作的，舍弃其中任何一步都难以获得较好的控制效果。很多人失败在于次序上，以为次序不重要，只要把四步里的药都吃过了就行，不知道如果次序错了，抗癌的效果会败得很离谱；如果次序正确了，是不会输到哪里去的。   

    2、添加与替换

    易或特——2992——凡德——阿西——易或特………每一步都很有效的人不会很多。在我身上，每一个循环里每一步都很有效的情况，至今未发生，所以CEA才升升降降，时升时降，如果每一步都很有效，我早就空窗休息了；如果每一步都没有效，我早就躺下或者挂了。

    我是幸运的，因为四步里的几种药，我都曾经在不同的时候有效过。但我知道一些人，吃凡德和阿西就从来都没有效，如一些人吃易或特从来都没效一样。这种情况，是不是得放弃四步法？不见得，他们仍可以采用四步法，只是其中的用药需要添加或替换。而不是因为四步里有一步或两步无法走，就非得离弃这方法不可。

    譬如易或特无效，可能有T790或CMET阻隔，那么就需要4002+易或特；或者直接用9291；或者用280+易或特，用这些添加和替换的一种解决；又譬如有人走第二步用2992无效，那么在下一循环再走到第二步时，就可以用299804或26B代替2992；又譬如已经证实了第三步凡德他尼非常无效(CEA升2至几倍)，在走到该凡德上场的时候改用半量易或特+半量阿西替尼(一起下肚)，这两药联合就可能顶上凡德的作用；又譬如该吃阿西替尼而已知阿西替尼必定无效，这时可用其他抗血管生成抑制剂，如1120、多吉美、索坦、7080等等，也可以半量280+阿西替尼(假如已经检测存在CMET扩增的话)。

    四步法的用药是开放的，它重视的是每一步需要打击抑制的靶点，只要达到这些目的，每一步的用药都可以在既定的目的下因着靶点而添加或替换。

    这样的添加和替换，如何保证其正确性？即如何保证用药能击中靶点？这就需要精确的全面的基因检测，哪种基因有突变，哪种基因有扩增，哪种基因有高表达，都尽可能在用药前一目了然。否则，有可能添加错，有可能该添加的没添加，有可能该替换的没替换。

    举阿西替尼无效为例。如果存在CMET扩增，那么，CMET与肝细胞生长因子结合，就可以使阿西替尼无效，但这时采用280+阿西替尼，很可能就顺利解决这个遗憾；如果VEGFR很弱，不如成纤维生长因子强大，或不如血小板样生长因子强大，那么，这时用1120代替阿西替尼，可能这一步就走得非常美好；又或者存在PI3K扩增，这时用120+阿西替尼就可能很好；又譬如存在缺氧因子，这时添加一些依维莫司则会收到奇效……诸如此类的添加和替换是个大舞台，有待有心之人大胆之人有准备有凭据地尝试实践，他们关于肿瘤基因靶点和关于靶向药的靶点的知识是必不可少的。

    万变不离其宗，只要紧紧抓住各个“靶点”，轮流打击抑制，就能反复使用各种有效的药物来稳住大局，赚得质量很不错的一天又一天，一年又一年。