癌症疼痛治疗指南（大集合贴）

无限可能 · 发表于 2012-4-4 01:52:01

吃着的过程才真是绝望的感觉

yujiaogu01 · 发表于 2012-4-10 19:12:08

爱爸爸1314 发表于 2012-2-23 20:21
7 Z3 A, R3 _ D- S! N: k K

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多谢老马

那你父亲不是很难受？那咋办？

四川好人 · 发表于 2012-4-10 19:15:37

今天有朋友送了本张钊汉的《原始点疗法》，不知道是否有效

老马 · 发表于 2012-4-13 08:33:00

※ 罗通定 ※
罗通定（rotundine，延胡索乙素）是消旋四氢巴马汀的左旋体，为罂粟科草本植物玄
胡（元胡）的有效成分，活血散瘀、行气止痛。1964 年在我国发现千金藤属植物块根中罗通定含量很高，是目前提取该药的主要原料。我国学者对该药的研究较多，证实罗通定有镇静、安定、镇痛和中枢性肌肉松弛作用。其作用机制与阿片受体无关，也没有明显的依赖性。罗通定可阻断脑内多巴胺受体，也可增加与痛觉有关的特定脑区内脑啡肽神经元和内啡肽神经元的mRNA 表达，促进脑啡肽和内啡肽的释放，由此产生明显的镇静、催眠、安定和镇痛作用。主要用于治疗各种钝痛、痛经等，并可用于分娩止痛（对产程及胎儿均无不良影响），镇痛作用较解热镇痛药强。一次口服60～100 mg，10～30 min 出现镇痛作用，可维持作用2～5 h。对创伤、手术及晚期恶性肿瘤疼痛的疗效较差。

老马 · 发表于 2012-4-13 08:34:46

通用名称：复方枣仁胶囊
【作用类别】本品为不寐类非处方药药品。
【成　份】酸枣仁(制)、左旋延胡索乙素。
【规　格】每粒装0.4克(含左旋延胡索乙素60毫克)
　　【功能与主治】养心安神。用于心神不安，失眠，多梦，惊悸。
　　【用法与用量】口服．一次1粒，睡前服。
　　【注意】孕妇慎用。
　　【贮藏】密封，遮光，置阴凉干燥处。
　　【不良反应】偶见眩晕、恶心、乏力。剂量过大可致嗜睡与锥体外系症状。
　　【禁　忌】外感发热患者忌服。

守护家人 · 发表于 2012-4-26 21:08:46

很全面，受益匪浅啊

老马 · 发表于 2012-4-28 15:55:58

芬太尼透皮贴剂(ALZA Ireland Ltd.)
核准日期：2006年09月12日
修订日期：2006年11月13日 2007年03月28日
【通用名称】运动员慎用
芬太尼透皮贴剂
【商品名称】
多瑞吉? Durogesic D-TRANS
【英文名称】
Fentanyl Transdermal System
【成份】
主要成份：芬太尼
化学名称：N-[1-(2-苯乙基)-4-哌啶基]-N-苯基-丙酰胺
化学结构式：

分子式：C22H28N2O
分子量：336.46

芬太尼

【性状】
本品是一种圆角长方形半透明的薄膜贴剂。
【适应症】
本品用于治疗中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗的难消除的疼痛。
【规格】
本品有4种规格：12μg/小时，2.1mg/贴
25μg/小时，4.2mg/贴
50μg/小时，8.4mg/贴
75μg/小时，12.6mg/贴

【用法用量】
本品的剂量应根据患者的个体情况而决定，并应在给药后定期进行剂量评估。

本品应在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面贴用。如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂，油剂，洗剂或其它可能会刺激皮肤或改变皮肤性状的用品。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。

本品应在打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。

本品可以持续贴用72小时。在更换贴剂时，应更换粘贴部位。几天后才可在相同的部位重复贴用。

初始剂量选择：

本品的初始剂量应依据患者目前使用阿片类药物的剂量而定。建议本品用于阿片耐受患者。同时对患者目前的一般情况和医疗状况综合考虑，包括：体型、年龄、与阿片类药物的耐受性有关的乏力程度。

未使用过阿片类药物的患者：

本品用于此类患者的临床经验有限。当本品用于适用的此类患者时，建议使用低剂量的阿片类药物进行剂量调整直至达到与规格为25μg/小时的本品等效．随后转换为规格为25μg/小时的本品。如有需要，可进行剂量调整，调整幅度为12μg/小时或25μg/小时，依据镇痛需要来补足剂量，以达到最低的适合剂量。

阿片类药物耐受的患者：

从口服或非胃肠道给阿片类药物转变为使用本品，应遵循以下步骤：
■计算前24小时镇痛药用量。
■应用表1将上述用量转换为等效的吗啡剂量。表1中所有肌注和口服剂量相当于肌注吗啡10mg的等效镇痛剂量。
■表2列出了根据24小时口服吗啡的剂量范围折算出的本品剂量。通过计算得到的24小时吗啡剂量使用此表推算本品的剂量。
■如有需要，可进行剂量调整，调整幅度为12μg/小时或25μg/小时，依据镇痛需要来补足剂量，以达到最低的适合剂量。

在首次使用本品至镇痛作用开始起效期间，应逐渐停止先前使用的镇痛药。

对于首次接受阿片类药物治疗以及对阿片类药物耐受的患者，不能在使用本品后的24小时内即评价其最佳镇痛效果。这是因为在使用本贴剂最初24小时内血清芬太尼的浓度逐渐升高。由于临床原因，患者可能需要短效镇痛药。满足此目的的药物为非阿片类镇痛药(如：对乙酰氨基酚、乙酰水杨酸盐、非甾体抗炎药)和吗啡样药物(应避免那些具有部分激动或拮抗作用的产品)。

剂量的调整及维持治疗：

每72小时应更换一次本品贴剂。应根据个体情况调整剂量直至达到足够的镇痛效果。如果在首次使用后镇痛不足，可在用药3天后增加剂量。其后每3天进行一次剂量调整。同样，可能需要短效镇痛药。剂量增加的幅度通常为12μg/小时或25μg/小时，但同时应考虑附加的其它疼痛治疗(口服吗啡/45mg/日或90mg/日≈本品12μg/小时或25μg/小时)及患者的疼痛状态。当剂量大于75μg/小时时，可以使用一片以上的本品贴剂。患者可能定时需要短效镇痛药，以缓解突发性疼痛。在本品剂量超过300μg/小时时，一些患者可能需要额外的或改变阿片类药物的用药方法。

治疗的终止：

去除本品贴剂后，应逐渐开始其它阿片类药物的替代治疗，并从低剂量起始，缓慢加量。这是因为去除本品贴剂后，芬太尼浓度逐渐降低。血清芬太尼浓度下降50％大约需要17小时甚至更长。一般来说，任何阿片类镇痛药都应逐步停药。

一些患者在更换药品或剂量调整时可能出现阿片类药物戒断症状。
【不良反应】
临床试验数据：

在一项使用本品进行的多中心随机双盲安慰剂对照临床试验中，由髋部或膝部骨关节炎引发重度疼痛的患者(>40岁)和等待进行关节置换术的患者，接受了为期6周的治疗试验。从最初的25μg/小时到最大剂量100μg/小时之间，以25μg/小时的幅度滴定到控制疼痛的适当剂量。开始试验前，患者要先经过1周的清洗期和至少12天的停药期。若不考虑因果关系，本品组大于1％的患者出现的且报告率高于安慰剂组的不良事件列于表3。

上市后资料

全球上市后本品所有适应症的用药经验中，按照下述分类原则自发报告的不良反应列于表4。

如下发生率仅反映了药品不良反应的自发报告率，并不能精确评价在临床试验和流行病学研究中得出的发生率。

与其它阿片类镇痛药一样，反复使用本品可能出现耐药，身体依赖和心理依赖。

在某些从以前的阿片类镇痛药改用本品或治疗突然停止的患者中，可能会出现阿片类药物的戒断症状，如：恶心、呕吐，腹泻、焦虑和寒颤。在怀孕期间长期使用本品的妇女中，罕见其新生儿出现新生儿戒断综合征的报告。
【禁忌】
本品禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。

本品不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下不能在短期内调整芬太尼的剂量，并且可能会导致严重的或危胁生命的通气不足。

本品暂禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病、截瘫患者疼痛治疗不受年龄及疼痛病史的限制)。

【注意事项】
运动员慎用。

本品按照麻醉药品管理。

因为血清芬太尼浓度在停止使用本贴剂17(13-22)小时后降低大约50％，所以出现严重不良反应的患者应在停止使用本品后继续观察24小时。

在本品使用前后，应将其置于儿童不易拿到处。

不能将本品贴剂切割或以任何其它方式损坏。

未使用过阿片类药物和阿片不耐受的患者

给未使用过阿片类药物的患者使用本品，作为首次使用阿片类药物，极罕见发生明显的呼吸抑制和/或死亡。对于未使用过阿片类药物的患者治疗初期即使是以最低剂量使用本品时，此类患者仍有发生严重或威胁生命的肺通气不足的危险。本品推荐用于阿片耐受患者。

呼吸抑制

与所有的强效阿片类药物相似，一些患者在使用本品时可能会出现明显的呼吸抑制，必须注意观察药物对患者的此类影响。呼吸抑制可能会持续至停止使用本品后。呼吸抑制的发生率随本品剂量的增加而增加。请参照[药物过量]中有关呼吸抑制的说明。作用于中枢神经系统的药物均可能会增加呼吸抑制的发生(请参照[药物相互作用]项)。

药物依赖性及滥用的可能性

在重复使用阿片类药物后可能会出现耐药、身体依赖和心理依赖。由于使用本品引起的医源性成瘾极为罕见。

芬太尼可能的滥用方式与其他阿片类药物相似。本品的滥用或故意误用会导致药物过量和/或死亡。有阿片滥用高风险的患者可适当地使用限制释放的阿片类剂型治疗，且须对此类患者的误用、滥用或成瘾的体征进行监测。

慢性肺部疾病

对于伴有慢性阻塞性或其它肺部疾病患者，本品可能会产生较严重的不良反应。在这些患者中，阿片类药物可能会使呼吸力降低，气道阻力增加。

颅内压增高：

本品应慎用于那些合并有二氧化碳潴留颅内影响的患者，如颅内压升高、意识损害或昏迷。脑瘤患者使用本品时也应予以注意。

心脏疾病：

芬太尼可能会产生心动过缓，因此缓慢性心律失常患者使用本品时应予注意。

肝脏疾病：

因为芬太尼在肝脏中被代谢成为无活性的代谢产物，故肝脏疾患可延迟其清除。肝硬化患者单次使用本品时尽管其血清浓度有升高的趋势，但其药代动力学不改变。对于伴有肝功损害的患者应仔细监测芬太尼的毒性症状，必要时可减量。

肾脏疾病：

少于10％的芬太尼以原形形式由肾脏排泄，与吗啡不同的是，芬太尼无已知的活性代谢产物经肾脏排泄。

肾衰患者静脉注射芬太尼后所得数据表明，透析可改变芬太尼的分布容积，可能影响其血清浓度。伴有肾功能损害者使用本品后，必须仔细监测芬太尼的毒性症状，必要时可减量。

老年患者用药：

芬太尼静脉注射研究表明，在老年患者体内的清除率下降，半衰期延长，他们可能比年轻患者对药物更敏感。对本品的研究表明，尽管老年患者的血清芬太尼浓度有升高的趋势，但是药代动力学与年轻患者无显著差异。应仔细监测老年患者使用芬太尼时的毒性症状，必要时可减量。

其它疾病：

应慎用于下述情况：甲状腺机能减退、肾上腺皮质功能减退、前列腺癌，呼吸抑制、急性酒精中毒、颅骨和大脑外伤以及颅内压升高和病因不详的腹痛综合征。

发热/体外受热的影响：

药代动力学模型表明，皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3。因此，发热的患者使用本品时应监测其阿片类药物副作用，必要时应调整本品的剂量。应告知所有患者：避免将本品的贴用部位直接与热源接触，如：加热垫，电热毯、加热水床，烤灯或日照灯、强烈的日光浴，热水瓶，长时间的热水浴、蒸汽浴及热涡旷泉浴等。

与其他药物的相互作用

与CYP3A4抑制剂的相互作用：

本品与细胞色素P450 3A4(CYP3A4)抑制剂(例如：利托那韦、酮康唑、醋竹桃霉素、克拉霉素、那非那韦，萘法唑酮，维拉帕米，胺碘酮)合用时，可能会使芬太尼血药浓度升高，从而可能会增加或延长芬太尼的疗效和不良反应，可能引起严重的呼吸抑制。在这种情况下，应对患者进行特殊护理和观察。除非在密切的监测下，否则不建议本品与P450 3A4(CYP3A4)抑制剂合用。使用本品时，特别是当与P450 3A4(CYP3A4)抑制剂合用时，应监测患者呼吸抑制的体征，并确保进行剂量调整。

对驾驶和操纵机器能力的影响：

本品可能会影响从事如驾驶汽车或操纵机器等具有潜在性危险工作所需的脑力和/或体力。

运动员慎用。

【孕妇及哺乳期妇女用药】
妊  娠

有关芬太尼对胎儿发育可能产生副作用的安全资料尚未建立。曾有新生儿出现新生儿戒断综合征的报告，其母亲在怀孕期间长期使用本品。因此，本品不能用于已怀孕的妇女，除非根据医生的判断，其潜在的利益大于其危害。

不推荐在分娩过程中使用本品，因为芬太尼可透过胎盘，可能引发新生儿呼吸抑制。

哺  乳

芬太尼可被分泌入人体乳汁，因此对哺乳的妇女不推荐使用本品。
【儿童用药】
本品在儿童中使用的有效性和安全性尚未明确。
【老年用药】
芬太尼静脉注射研究表明，在老年患者体内的清除率下降，半衰期延长，他们可能比年轻患者对药物更敏感。对本品的研究表明，尽管老年患者的血清芬太尼浓度有升高的趋势，但是药代动力学与年轻患者无显著差异。应仔细监测老年患者使用芬太尼时的毒性症状，必要时可减量。
【药物相互作用】
同时应用其它中枢神经系统抑制剂，包括阿片类药物，镇静剂，催眠药，全身麻醉剂、酚噻嗪类药物，安定类药物，肌肉松弛药，镇静性抗组胺药及酒精饮料，可产生附加的抑制作用。可能发生肺通气不足，低血压及深度镇静或昏迷。因此，在合并使用上述药物时，应对患者进行特别护理和观察。

一些接受单胺氧化酶抑制剂治疗的患者，静脉注射麻醉剂时发生严重的不良反应。一些报告指出，同时使用单胺氧化酶抑制剂和静脉注射芬太尼没有问题。但是，由于患者数量很有限，还无法定论。因此，所有使用单胺氧化酶抑制剂治疗的患者都被视为使用麻醉剂(包括芬太尼)的高危人群。本品不推荐用于需要使用单胺氧化酶抑制剂的患者。有与单胺氧化酶抑制剂合用发生严重的药物相互作用的报告，包括加重阿片作用和5羟色胺能作用。

芬太尼是一种高清除率的药物，主要由细胞色素P450 3A4酶(以下简称CYP3A4)迅速和广泛代谢。将芬太尼透皮贴剂与细胞色素P450 3A4酶抑制剂合用，会使芬太尼血浆浓度升高，从而加强或延长芬太尼的治疗效果和不良反应，也可能引起严重的呼吸抑制。此种情况下，应对患者进行特别护理和观察。只有在严密监测下，芬太尼透皮贴剂才可与CYP3A4抑制剂合用。
【药物过量】
症  状

芬太尼过量时表现为其药理作用的延伸，最严重的影响为呼吸抑制。

治  疗

应立即采取措施以治疗呼吸抑制，包括去除多瑞吉贴剂，对患者进行躯体刺激或言语刺激。随之可使用特异性阿片类药物拮抗剂如纳络酮。过量所引起的呼吸抑制的持续时间可能比阿片拮抗剂的作用时间长。应仔细确定静脉注射拮抗剂的时间间隔，以免在去除贴剂后仍有可能再次出现阿片类过量反应。可能需要重复注射或静脉滴注纳络酮。拮抗作用可能会导致疼痛的急性发作和儿茶酚胺的释放。

如果临床条件允许，应建立并维持人工气道，可采用口咽通气道或气管插管并给氧及辅助或控制呼吸。应保持体温及保证液体摄入。若发生严重或持续的低血压，应考虑是否血容量过低，并进行适当的输液治疗。
【药理毒理】
药理作用

药物分类：中枢神经系统，全身麻醉剂，阿片类麻醉剂。ATC-编号：N01A H01。

镇  痛

芬太尼是一种阿片类或中枢镇痛药，属于4-苯胺哌啶。芬太尼强效镇痛活性(非胃肠道给药，1mg吗啡与0.008mg芬太尼等效)主要与μ-阿片受体的相互作用有关。对于首次使用阿片制剂的患者，芬太尼的最小镇痛血清浓度范围为0.3-1.5ng/ml：在血清浓度高于2ng/ml时副作用的发生率增加。产生不良反应的浓度随患者使用芬太尼的量增加而增加，耐受性存在个体差异。

呼吸抑制

呼吸抑制包括呼吸频率下降和二氧化碳敏感性下降。尽管存在个体差异，但是当血浆浓度低于3ng/ml时，很少出现具有临床意义的分钟通气量的降低。

瞳孔缩小

此作用无药物耐受。所以，该现象被认为是芬太尼饱和的诊断性体征。

恶心呕吐

刺激化学感受器触发区可能导致恶心和呕吐。

其它中枢作用

除了镇痛，芬太尼主要作用还有镇静。催眠作用可以通过脑电图的改变确定。使用芬太尼后可能产生欣快和咳嗽抑制作用。

胃肠道作用

概括起来包括胃肠道括约肌蠕动缓慢，分泌减少和肌肉张力增加(甚至发生痉挛)。

心血管作用

低剂量时迷走神经的(胆碱能)兴奋作用可能导致轻微的心动过缓及全身血管阻力轻度下降，但不伴有血压的明显下降。耒观察到对心肌功能的直接影响。芬太尼不引起组胺释放(与吗啡和哌替啶相反)。

毒理研究

哺乳动物细胞培养分析的体外研究发现，仅在细胞毒性浓度和伴随代谢活化条件下，芬太尼表现出与其它阿片类镇痛药一样的致突变作用。在啮齿类动物体内研究和细菌分析中，无证据显示芬太尼有致突变性。尚未进行考察芬太尼致癌性的长期动物研究。

对雌性大鼠进行的一些试验中，显示芬太尼引起了生育力降低及胚胎死亡。这些发现与药物对母体产生的毒性有关，但药物对发育中的胚胎并无直接影响。

【药代动力学】
静脉给药后，芬太尼血浆浓度(本品的活性成分)迅速下降，其连续分布半衰期为1分钟和8分钟，消除半衰期为475分钟。由于其具有很强的亲脂性，所以芬太尼有很大的分布容积。中央室分布容积为13升。稳态分布容积为399升。血浆蛋白结合率约为84％。酸中毒时，芬太尼的游离态增多。91％的活性成分是以离子形式存在。芬太尼是一种清除率高的药物，在肝脏内主要通过CYP3A4酶快速和广泛的代谢。清除率为574ml/min。约75％的芬太尼主要以无活性代谢产物的形式在24小时内经尿液排出，原形药物少于10％。约9％以无活性代谢产物的形式经粪便排出。

在应用本品的72小时内芬太尼被持续通过皮肤吸收。芬太尼的释放速率相对保持恒定。该速率由聚合物释放膜及芬太尼透皮速率所决定。开始使用本品后，血清芬太尼的浓度逐渐增加，通常12-24小时内达到稳态，并在此后保持相对稳定直至72小时。在使用首贴贴剂24-72小时内达到芬太尼血清浓度峰值。芬太尼的血清浓度与本品贴剂的尺寸(剂量)成正比。

在重复72小时用药后，可达到稳态血清浓度。持续使用同样剂量的贴剂时，血清浓度保持稳定。在用药24小时后去除本品贴剂，血清芬太尼浓度逐渐下降，大约17(范围：13-22)小时后下降至50％左右。在用药72小时后，半衰期为20-25小时。由于透皮持续吸收芬太尼，其血清药物浓度的下降比静脉注射缓慢。

老年，恶病质或虚弱患者的芬太尼清除率可能会降低，因此在这些患者中，芬太尼的半衰期可能延长。

65岁及65岁以上的患者的半衰期(34小时)长于年轻的患者(24小时)；但是芬太尼总体暴露情况(AUC)相同。
【贮藏】
15～25℃密封保存。
【包装】
铝塑复合袋，5贴/盒
【有效期】
24个月
【执行标准】
JM20070016
【进口药品注册证号】
H20080366
【生产企业】
ALZA Ireland Ltd.
【代理公司】
西安杨森制药有限公司
【相关制剂及其生产企业、商品名、说明书】

老马 · 发表于 2012-6-3 12:07:38

多瑞吉以前的剂型做成“贮库式”，是不能剪开使用的，所以说明书上也标明不能剪开使用；但现在的剂型做成的是“骨架型”结构，可以剪开用。但药品说明书上没有做相应的改动。关于这一点特地咨询了多瑞吉的医药代表，他的回复是：多瑞吉现在是“骨架型”结构，是可以剪开用的。为什么说明书还标明“不能剪开使用”？这是因为修改说明书是要报批的，而且还需要有相应的临床试验数据。但是在国外多瑞吉是有2.1mg的剂型的（国内只批了4.2和8.4mg两个剂型），因此制药公司不愿意为了报批再花钱去做临床试验，所以说明书没有修改，但是实际上是可以剪开的。一般是对半剪，一些儿童肿瘤的患者还要剪成1/4贴。