本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 ) m# x; H& E; p/ z. x
) Z# Y; k4 D9 _6 U癌痛治疗方法( {% Y p' J/ l+ F
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1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
5 ]- } i& @* n! U) D- @ }2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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: B, V! x) w' T: t* p) L* L# ~（一）三阶梯治疗方法
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+ ^, A. y8 }4 c6 r6 ]1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
3 T3 ~& [/ l+ f7 ~& q, S9 B9 ]2 \五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。- ?6 a0 S6 \& t# u9 m$ L d
（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药% S# y9 D4 R! q7 ?& O
口服给药：无创、方便、安全、经济
# y# L% m7 b& e& `& X) g其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等3 H! \3 ]5 e' i; l! D6 n
（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。2 I8 S, Q# I9 y. i2 |- @
A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）
) Q; g$ o7 i& u0 k0 ~B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物
! P2 S- ?) \" Q% jC、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物1 m. T- A- s; |8 c' p
（3）按时用药* S7 P/ a& {+ S7 U- M! C$ O
根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。
& r0 p2 G5 z, a/ {（4）个体化给药
) \: v. s. i! f9 `# x/ w癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。
% \6 k2 Y1 t7 I- Y5 k1 L（5）注意具体细节% e$ _ A- P# h4 M5 D4 z
强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。3 S" d4 r$ ?8 n3 h
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2．药物选择与滴定
7 F; L6 {; i8 w/ R [' h第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定. J# c% v" B2 T5 x( y+ s+ u
% {3 b3 T* u8 P" u+ S0 `" O( Q' U第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药
( @* g5 g$ B2 K# ]6 |+ e) c止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。, [/ }1 p- G/ q: B2 J
+ q! I/ R9 B1 L& ~+ q# [（1）非甾体类抗炎药9 d8 ?/ S! u% y& @( g9 J/ F# ~: u2 N
用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。
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& i: {2 Q# a; g0 |5 H: w（2）阿片类药物' Y! p1 }6 S% P2 z% e( l; d1 }
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。" T: D7 _: n2 i7 @( [7 t
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①初始剂量滴定4 V" O. J8 P2 B [& _- i) j& ]9 V
A、即释吗啡滴定方案：
2 j& W; }0 `9 [# O- G- b! h第1天：固定量=吗啡5～10mg，q4h
2 `8 Q% Z; a+ L/ e7 {解救量=吗啡2.5～5mg，q2～4h
6 j/ g5 H' W& `, ?第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量9 n4 {, F9 J6 O0 v( p3 `- Y% w7 N( U
（总固定量分6次口服，即q4h）% f3 y7 e* E0 ^! o9 \8 \& Z. V
解救量=当日总固定量的10%8 R# n5 E" R1 B- a6 q0 `
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。
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B、缓释吗啡滴定方案：5 d9 [3 n* X- n! L, h' D
第1天：固定量=吗啡控释片10～30mg，q12h w1 _' D9 H1 {1 M9 R
解救量=吗啡即释片2.5～5mg，q2～4h$ P! J3 T* t- v* G
第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
8 T; H J, j4 u) E% |9 a* d [$ i（总固定量分2次口服，即q12h）+ D' I T" a2 i6 w# F! I) O
解救量=当日总固定量的10%; T/ a# j# c( p
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。
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3 V9 y2 |+ \7 H/ rC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
. f4 f8 ?% P' {0 I+ U第1天：固定量=多瑞吉25μg/h4 z0 a) f- A, W0 c8 e& v+ R7 F
同时口服即释吗啡10 mg，q4h×2次( Y& D# L. O4 {( g+ [' f7 z; o
解救量=吗啡即释片 2.5～5mg，q2～4h
3 ^9 u& i$ R; {2 U第4天（72h后）：第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/21 S9 p( D! q! v3 z9 z
解救量=当日固定量的10%/ [$ P" H/ d# h5 Y
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。/ _. k( r' }# `- @; Y
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：
4 q, v E4 Y; O- _3 Y1 R, _3 Q吗啡日剂量（mg）×1/2= 多瑞吉用量（即μg/h，q72h）
! f" r$ { \2 v! L' a. K5 q4 K( y * ~3 Z4 ~# B' p6 P
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增，争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度（NRS） 考虑剂量增加 % x2 D) L# U. b0 x3 {
7～10 50～100%
" m7 g* }! a/ Z4～6 25～50%
( W3 T+ e7 V0 b# R6 D* a& ^# m, c% _" k2～3 25% 8 J- b8 e& d' Y Q, Y9 R) F' Q) n- o
≤4及严重不良反应 减25%或再评估 @3 b1 n6 z8 I0 C$ ~) L! c( n* d
: q$ Y# l( R% n% ~3 U' A 1 B+ C) E, U- Z) {% w }& M9 s3 ~. v
③阿片类药维持用药原则
, V- v! j0 C: Y+ q1 q用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：$ `$ q3 d- j' k, F9 O+ g
A、缓释吗啡片 q8～12h
, t' g3 o. w0 W* \, ]+ ^: b7 IB、控释羟考酮片 q8～12h5 m8 j3 h# r0 X! z0 s1 X
C、芬太尼透皮贴剂 q48～72h/ K% g4 w. g: a3 X9 ^* V
备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的10～20%。% d' C. R4 ?' _! l7 z0 C: N2 N) @
6 S% i3 l1 _ |( L& k0 s# Q) L④阿片类药物不良反应的防治
$ S7 g9 ~5 W' w) C常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。; }/ B4 b. b: x3 O& a5 e6 P) y
3 B! ^) k h* v' K（3）辅助用药% o4 \- j& L7 j- s
辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。" t' B5 o- Z. A. y
①常用辅助药物：
8 z$ s0 w+ |8 vA、皮质类固醇：强的松、地塞米松等
0 X& y, @3 I4 v; w0 t7 E' GB、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等
: z9 j9 K/ i% L9 O0 c& \6 O* Y& _' aC、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
) A+ F5 f& R4 pD、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等2 f2 [- V) F) P; W# K6 v! I
E、α2肾上腺素能受体激动药：可乐定等
2 T% L s1 x1 x; c9 w' M E1 mF、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等
1 t2 j4 m' J$ r4 i! tG、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）
; _2 Z G0 g4 B$ ?& p②癌性疼痛的辅助药物用法6 ^6 K1 E0 K& k, b
A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等" w3 s, D5 _. @( j1 n5 e
B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
" Q1 n4 n) m4 b& H( J/ f9 h C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
, ?0 ?+ B8 W% ?D、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等
/ I$ a( v2 a, b0 S4 }& `) X4 m3 {9 u ' M; g, v( o- b& W7 V
（二）非三阶梯治疗方法
8 w& b/ p3 j( ~ 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者，如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差，可选用非三阶梯治疗方法，即通过静脉或椎管内给药，常用方法有：PCIA（病人自控静脉镇痛）和PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。5 F# u) A" [. q8 q4 Z
" ]4 ]+ l& g( O8 D5 @
1、PCIA方法# l9 b& W2 t- I/ v- @( @
药物：芬太尼（5～8μg/ml）+ 咪唑安定（100～200μg/ml）
! U, J1 T. k2 S参数：负荷量：5ml$ v' l* `& _- r8 Z5 i0 L
背景输注：1～2ml/h6 F- R& _9 R7 o2 o! V. L
单次给药量：2ml$ \! l) |( H0 [" l/ o! c u0 v
锁定时间：20～30min
* n* L! j7 w2 h2 R最大用药量：10ml/1h; T* m" ^# R/ Q2 U! F3 ~! ?; l' M
+ A5 }, U5 ?) ?' _6 m+ J8 r H, f; p
2、PCEA方法1 a+ ]1 @: i$ k% U' R
药物：0.125%～0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼（1～2μg/ml）- f& _5 Y+ P7 D: W* n8 K! l
参数：负荷量：3～5ml! @7 b( o. P% @$ w- ?: v) Z" _2 {; v
背景输注：2～3ml/h3 S3 S2 s( s% ?+ d& v* |1 \! O$ t
单次给药量：3ml
, G0 s4 t' B) }0 X, t) R7 n 锁定时间：45～60min- M! @& }4 b' y% H. O- U
最大用药量：10ml/1h1 k+ O- Z4 w$ U2 @; r+ Y0 r
8 U& P/ L* @. e4 t
（三）手术治疗; {4 G/ }) ^& x# K* o* ~$ c# v
1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
7 s/ |% \- k! E8 ]4 j2 T* j2、方法：姑息手术、减瘤术 o2 S4 l* x0 C/ X* F
& T& u0 e9 e% [0 m) t
（四）放射治疗
6 \2 M1 s% x# l' M1、适用证：骨转移、脑转移、脊髓受压
1 e' v: l8 s1 K6 ^# k: X. h8 e. ~2、能量：4MV～8MV的X线或60钴
0 @( c% \! h* X1 ^) [3、剂量：40Gy～80Gy- G. A0 O) t- R5 q
3 O1 a7 g1 v: T; N2 s/ P（五）化学治疗/ a& z6 h9 ?8 a- C$ y3 f
1、适用证：恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
, v' p {' L8 b2、用药：根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
- u' y: Y: m. C; X& ], C# K
/ X; i, n$ w6 r: ~（六）激素治疗9 t! l: g! t0 u- K# c7 `
1、适用证：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等- k+ g2 [8 \+ V' l1 a4 Y
2、用药：肾上腺皮质激素、性激素（雄性激素、雌性激素和孕激素），根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量1 N9 P$ V" o3 u2 a
% S3 y }. b% ^4 [7 P（七）心理治疗
+ O: H/ s, n! b U7 H0 n0 V心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置，不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和，故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时，必须帮助患者解决心理-社会问题，才能取得良好的效果。$ l3 o' [8 }1 Z
常用方法：言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法3 P$ O* T8 X* {+ `$ v
( M/ [6 U6 u7 t& x) w: [（八）物理治疗! o$ o# s9 N+ P
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有：针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法，可酌情选择。
* {+ W; Z6 G4 `& W6 l 3 R: M8 B# p0 d8 e7 @
（九）神经阻滞治疗) m$ k0 p3 I) {3 w9 M
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
8 f, y+ B: a3 W8 u! y& P( e+ k1、非永久性神经阻滞
, n. A( R. o, j. b$ `# I* a药物：0.25%布比卡因或罗哌卡因4 w# t7 h1 @7 x$ O5 w& Z3 W4 }
用法：根据不同神经类型给予不同的剂量1 \: w0 l. k( a
2、永久性神经阻滞; k, o, Y- q' z, d; m+ C; ^, i' \/ V
药物：无水乙醇、酚甘油1 T8 k; W! _! p y! ]& v0 V& |4 _
用法：①无水乙醇：外周神经：0.5～1ml/支；硬膜外腔：3～5ml/次# x& A2 Z. U# j
②酚甘油：外周神经：5%～10%浓度，1～2ml/支；硬膜外腔：15%～25%浓度，3～5ml/次
) g- o+ \* z/ ?2 Y2 @: @ P( o3、连续性脊神经阻滞
, v" M$ L% M" _& c; X方法：脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
! t# M$ |/ [; ^; G% s8 l3 \
* @ e5 S7 |3 r& A2 N6 }3 Y8 w" |0 L（十）介入治疗
) |. i4 ?* N* j8 z% r- |1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
7 r% s2 N8 D/ F, O$ v E7 y2、方法：神经射频毁损、导管介入; j) n! p* }8 n9 d6 j9 f' e
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显身卡
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